Dica do autor: O quadro clássico de hemorragia subaracnóidea (HSA) é a cefaleia súbita, de forte intensidade — o famoso "estalo" ou "pior cefaleia da vida" — acompanhada de náuseas, vômitos, rigidez de nuca e, em casos mais graves, rebaixamento do nível de consciência. Na tomografia sem contraste, o sangue fresco se manifesta como hiperdensidade nas cisternas basais, fissuras silvianas e sulcos corticales; o pulo do gato é bater o olho e saber que sangue subaracnóideo se espalha pelos espaços subaracnóideos e cisternas, não ficando confinado a um hematoma em forma de lente ou foice. A sensibilidade do CT é máxima nas primeiras 6–12 horas, decrescendo com o tempo — por isso a TC é o exame de escolha inicial. Após estabilização, o rastreio da causa (angiografia ou angiotomografia) e medidas como controle pressórico, analgésicos, anticonvulsivantes se indicados, nimodipino para reduzir risco de isquemia tardia e encaminhamento para tratamento definitivo (embolização/clipping) são passos essenciais.

Alternativa A: CORRETA. A imagem A demonstra hiperdensidade cobrindo as cisternas basais e fissuras interhemisférica/silvianas, padrão típico de hemorragia subaracnóidea aguda. Esse achado casa com a história de cefaleia súbita e rebaixamento do nível de consciência, e é o motivo pelo qual a TC não contrastada é o primeiro exame a ser solicitado quando se suspeita HSA. Além disso, a distribuição do sangue nas cisternas aumenta o risco de vasoespasmo nas primeiras semanas, informação que orienta o manejo subsequente.

Alternativa B: INCORRETA. A imagem B provavelmente representa um hematoma subdural agudo, caracterizado por coleção hiperdensa em forma de crescente ao longo da convexidade, frequentemente com efeito de massa e desvio da linha média. Clinicamente o SDH costuma relacionar-se a trauma ou anticoagulação e apresenta quadro progressivo de déficits focais e consciência rebaixada por efeito de massa, não a cefaleia súbita holocraniana sem história traumática típica da HSA.

Alternativa C: INCORRETA. A imagem C é compatível com hematoma epidural agudo (lente biconvexa), que habitualmente decorre de fratura de arco temporal e lesão da artéria meníngea média, cursando com perda breve de consciência seguida de período lúcido e depois deterioração neurológica. A clínica e o padrão imagiológico diferem do quadro de HSA espontânea por ruptura de aneurisma.

Alternativa D: INCORRETA. A imagem D apresenta-se como hemorragia intraparenquimatosa (hiperdensidade focal no parênquima cerebral) com possível edema perifocal e massa, padrão típico de acidente vascular cerebral hemorrágico hipertensivo ou cerebral traumático. Embora possa causar cefaleia e rebaixamento de consciência, o início costuma ser menos clássico como "estalo" difuso e a distribuição do sangue é centrada no parênquima, não nas cisternas subaracnóideas.

Alternativa E: INCORRETA. A imagem E corresponderia a um exame sem hemorragia aguda (ou a um infarto isquêmico precoce, que aparece hipodenso tardiamente), sem hiperdensidade subaracnóidea. Numa suspeita clara de HSA com TC negativa, a punção lombar ainda pode ser necessária para detectar xantocromia; porém, diante de TC positiva para HSA (como na imagem A), a punção é desnecessária e até contraindicada sem estabilização e investigação da etiologia vascular.

Resposta: Alternativa A