Dica do autor: Febre em paciente em tratamento quimioterápico intenso, por volta do décimo quarto dia, deve imediatamente acender o alerta para neutropenia e risco de infecção grave. O pulo do gato aqui é reconhecer que a presença de hiperemia, calor e dor no sítio do portocath aponta para infecção relacionada ao cateter — cenário que frequentemente envolve cocos Gram-positivos (Staphylococcus aureus, coagulase-negativos), mas que em pacientes neutropênicos também pode evoluir rapidamente por Gram-negativos e germes entéricos. O manejo inicial é empírico e imediato: coletar hemoculturas (preferencialmente do cateter e também periféricas) e começar antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro sem aguardar confirmação laboratorial. O objetivo é cobrir Pseudomonas e bacilos Gram-negativos com um beta-lactâmico anti-pseudomonas (ex.: cefepima, piperacilina-tazobactam, ou meropenem) e incorporar cobertura para Gram-positivos (vancomicina) quando há suspeita de infecção do cateter, sepse grave ou sinais de instabilidade. Não esqueça suporte clínico — hidratação, monitorização hemodinâmica, revisão da necessidade de remoção do cateter (se houver sinais de infecção local extensa, bacteremia por S. aureus ou fungos) e reavaliação baseada em culturas e evolução clínica. Em resumo: não espere resultado de exame quando o risco de evolução rápida existe; o tempo é precioso.

Alternativa A: INCORRETA. Aguardar resultado de hemograma antes de iniciar o tratamento é uma conduta perigosa. Em pacientes em quimioterapia de alta intensidade é esperada neutropenia no período de nadir; quando há febre deve-se agir rápido. Coletar hemoculturas e exames é importante, mas nunca pode atrasar a antibioticoterapia empírica — idealmente dentro de 60 minutos da identificação da febre em paciente de alto risco.

Alternativa B: INCORRETA. Indicar tratamento ambulatorial só é razoável em casos de febre de baixo risco, com paciente estável, sem comorbidades e com neutropenia de baixo risco por critérios estabelecidos. Este paciente tem fatores de alto risco (quimioterapia intensiva, suspeita de infecção no sítio do cateter, sinais sistêmicos), portanto é indicação de internação e antibioticoterapia intravenosa imediata.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever antibiótico sem cobertura para Gram-positivos não é adequado quando há sinais claros de infecção relacionada ao cateter — esses agentes frequentemente são cocos Gram-positivos. A estratégia inicial costuma combinar um anti-pseudomonas para bacilos Gram-negativos com adição de vancomicina (ou alternativa) quando há suspeita de infecção do cateter, sinais de sepse por Gram-positivo ou colonização conhecida por MRSA.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro, antes da confirmação diagnóstica, é a conduta correta. Deve-se colher hemoculturas preferencialmente antes da primeira dose se isso não atrasar o início do tratamento, iniciar cobertura intravenosa anti-pseudomonas e incluir cobertura para Gram-positivos considerando o portocath infectado. A conduta completa envolve suporte clínico, monitorização, revisão sobre necessidade de remoção do cateter e ajuste terapêutico quando sair o resultado das culturas.

Resposta: Alternativa D