Dica do autor: Empiema pleural é uma infecção do espaço pleural que progride em estágios: exsudativo (líquido estéril, normalmente fluido seroso), fibrino-purulento (formação de septos e loculações, líquido turvo ou purulento) e organizante (formação de uma cápsula fibrótica espessa — o “peel” — que impede a reexpansão pulmonar). O pulo do gato é reconhecer quando a simples drenagem percutânea e os antibióticos não dão conta: sinais de falha incluem drenagem purulenta persistente, radiografia sem reexpansão, febre/sepse que não cede, presença de espessamento pleural importante ou rind pleural que prende o pulmão. Nesses casos, a tomografia de tórax é o exame de escolha para avaliar loculações, espessamento pleural e grau de retração pulmonar, além de orientar se o paciente é candidato a desbridamento/decorticação. A decorticação (preferencialmente por VATS se tecnicamente viável e em fase não muito crônica; toracotomia aberta se peel muito espesso/cronificidade) visa remover a casca fibrótica e permitir reexpansão pulmonar, controle local da infecção e redução do tempo de internação e morbi-mortalidade. Intervenções menos invasivas (tubos, fibrinolíticos intrapleurais) são úteis em fases iniciais ou em loculações, mas têm menor chance de sucesso quando já há peel espesso e ausência de reexpansão.

Alternativa A: INCORRETA. Manter o dreno e antibioterapia “indefinidamente” não é apropriado quando há ausência de reexpansão e espessamento pleural importante. Dreno isoladamente pode drenar material, mas não resolve o peel fibrótico que prende o pulmão; prolongar apenas com antibiótico e dreno leva a internações longas, risco de fístula broncopleural, empobrecimento do estado geral e baixa chance de cura definitiva.

Alternativa B: INCORRETA. Retirar o dreno e manter só antibioticoterapia é pior ainda: trata-se de coleção purulenta que precisa de drenagem adequada. Retirar o dreno sem resolver o espaço pleural significa deixar foco de infecção, com risco de piora clínica e progressão do empiema.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir toracocentese diagnóstica numa situação já drenada e com pus não é conduta útil: o quadro é claro para empiema complicado e a questão atual é terapêutica (avaliação da necessidade de intervenção cirúrgica). A toracocentese pode ter papel diagnóstico em derrames não claros, mas aqui já houve drenagem e persistência do problema.

Alternativa D: INCORRETA. Ventilação não invasiva e fisioterapia respiratória são medidas de suporte importante para insuficiência respiratória e recondicionamento, mas não tratam a causa que é o espaço pleural infectado com peel fibrótico. Isolar essas medidas como conduta principal negligencia a necessidade de avaliação por imagem e possível cirurgia.

Alternativa E: CORRETA. Realizar tomografia de tórax para caracterizar loculações, espessamento pleural e grau de retração pulmonar é a conduta adequada. Na presença de peel espesso e ausência de reexpansão, o paciente é candidato à decorticação (VATS ou toracotomia dependendo da cronicidade e espessura do peel). Em diabéticos e em quadros com purulência estabelecida, a indicação cirúrgica deve ser considerada precocemente para evitar complicações.

Resposta: Alternativa E