Dica do autor: Quando o paciente chega com quadro clássico de síndrome nefrótica — proteinúria maciça (>3,5 g/24h), hipoalbuminemia e edema — o pulo do gato é pensar nas glomerulopatias que causam lesão podocitária com depósito subepitelial. A membranosa idiopática (membranous nephropathy primária) costuma se apresentar exatamente assim em adultos: urina espumosa, edema e poucas ou nenhuma alteração inflamatória no sedimento. A identificação de anticorpos dirigidos contra o receptor da fosfolipase A2 (anti‑PLA2R) tem alterado a prática: é um marcador imunológico específico da forma primária, correlaciona-se com a atividade da doença (títulos mais altos = maior chance de proteinúria persistente e progressão) e pode ser usado tanto para apoiar o diagnóstico quanto para acompanhamento e decisões terapêuticas. Lembre que formas secundárias (hepatites, neoplasias, medicamentos, lúpus etc.) podem mimetizar clinicamente, por isso investigar causas secundárias é sempre necessário quando o anti‑PLA2R for negativo ou houver sinais clínicos sugestivos. No fim das contas, bater o olho e saber que anti‑PLA2R positivo num adulto com síndrome nefrótica é o achado mais compatível com membranosa primária e tem valor prognóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) são marcadores de vasculites sistêmicas (p.ex. granulomatose com poliangiite, poliangeíte microscópica) que causam tipicamente glomerulonefrite rapidamente progressiva com hematúria, cilindros hemáticos e função renal comprometida. O quadro da questão é de síndrome nefrótica sem hematúria nem sinais de inflamação ativa no sedimento, portanto ANCA não é o teste com maior probabilidade de ser positivo nem o mais útil diagnostica/prognostica aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Anticorpo antimembrana basal glomerular (anti‑GBM) é o marcador da nefropatia por anticorpo anti‑MBG (Goodpasture), que costuma provocar glomerulonefrite rapidamente progressiva, frequentemente acompanhada de hemorragia alveolar. Na prática clínica causa quadro nefrítico com hematúria e rápida perda da função renal — cenário bem diferente da síndrome nefrótica isolada apresentada no caso.

Alternativa C: CORRETA. Anticorpo antirreceptor da fosfolipase A2 (anti‑PLA2R) é o achado mais compatível. Em adultos com síndrome nefrótica e sedimento urinário “limpo”, a membranosa primária é uma das causas mais prováveis, e anti‑PLA2R tem boa especificidade para essa entidade. Além do valor diagnóstico, os títulos séricos têm valor prognóstico e de monitorização: níveis altos tendem a associar-se a maior proteinúria e menor probabilidade de remissão espontânea; queda dos títulos costuma preceder melhora clínica, e aumento sugere atividade ou recidiva. Por isso esse é o teste com maior probabilidade de se mostrar positivo e com utilidade clínica para diagnóstico e prognóstico no cenário apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Fator antinuclear (FAN) é um marcador de doenças autoimunes sistêmicas, sobretudo lúpus eritematoso sistêmico, que pode causar glomerulopatias variadas, incluindo formas nefróticas (p.ex. glomerulonefrite membranosa associada ao lúpus). Contudo, no contexto de um homem de meia‑idade com quadro clássico de membranosa primária e sem sinais sistêmicos de lúpus, o FAN tem menor probabilidade de ser o teste chave. Além disso, o FAN não tem a mesma especificidade diagnóstica nem o mesmo valor prognóstico que anti‑PLA2R para membranosa primária.

Alternativa E: INCORRETA. Antiestreptolisina O (ASO) é usada para identificar infecções estreptocócicas recentes e está associada à glomerulonefrite pós‑estreptocócica, que é tipicamente uma síndrome nefrítica (hematúria, oligúria, hipertensão, queda da função renal) e não a imagem clássica de síndrome nefrótica isolada. Assim, ASO tem pouca probabilidade de ser positivo nem de ter valor prognóstico neste quadro.

Resposta: Alternativa C