Dica do autor: O pulo do gato na trombólise intravenosa com alteplase é balancear benefício precoce e risco hemorrágico. A indicação exige confirmação clínica e neuroimagem compatível (tomografia sem contraste para excluir hemorragia) e atenção a limites temporais e laboratoriais. Há critérios que são absolutos (ex.: hemorragia intracraniana, sangramento ativo significativo, cirurgia intracraniana recente, plaquetas muito baixas, uso de anticoagulante com INR elevado) e outros relativos (ex.: AVC extenso em neuroimagem, risco aumentado de sangramento). A pressão arterial merece destaque: níveis acima de 185/110 mmHg representam risco aumentado de hemorragia intraparenquimatosa e devem ser corrigidos antes de iniciar a infusão; se permanecerem persistentemente elevados, a trombólise não deve ser feita. Valores laboratoriais comumente usados como limites são: plaquetas ≥100.000/mm3 e INR ≤1,7 — abaixo/abaixo desses cortes a terapia é considerada de menor risco. O uso prévio de antiagregantes isoladamente não é contraindicação absoluta para alteplase. No fim das contas, o atendimento rápido, correção de fatores reversíveis (pressão arterial, glicemia, coagulação) e ponderação do risco X benefício são o que vão decidir a terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. O uso de antiagregantes plaquetários (ácido acetilsalicílico, clopidogrel) antes do evento isquêmico não constitui contraindicação absoluta à trombólise com alteplase. Esses fármacos aumentam o risco teórico de sangramento, mas não há evidência suficiente para proibir a trombólise em pacientes que tomam apenas antiagregantes. Ou seja, a presença de terapia antiplaquetária prévia exige atenção, mas não impede, por si só, a indicação do rtPA quando os demais critérios são atendidos.

Alternativa B: INCORRETA. O que realmente contraindica a trombólise é o uso de anticoagulantes orais com INR elevado — o limite usado na prática é INR >1,7. Se o paciente em uso de varfarina apresenta INR ≤1,7, não há contraindicação por esse parâmetro e a trombólise pode ser considerada. Portanto, afirmar que anticoagulante oral com INR <1,7 contraindica é errado; é justamente o oposto.

Alternativa C: INCORRETA. O corte de plaquetas que costuma ser adotado como contraindicação é contagem <100.000/mm3. Assim, uma contagem de 130.000/mm3 não contraindica trombólise. Plaquetopenia marcada (<100.000) aumenta risco de sangramento e, nesse caso, a terapia fibrinolítica é contraindicada até correção.

Alternativa D: INCORRETA. Sangramento ativo relevante é contraindicação — por exemplo, hemorragia gastrointestinal ativa ou sangramento intracraniano. No entanto, menstruação fisiológica isolada (sangramento menstrual) geralmente não é considerada contraindicação absoluta à trombólise. É preciso diferenciar sangramentos clínicos significativos que aumentam risco de complicações hemorrágicas daqueles menores e esperados, como a menstruação habitual.

Alternativa E: CORRETA. Pressão arterial persistentemente aumentada (tipicamente acima de 185 mmHg sistólica ou 110 mmHg diastólica) é contraindicação até que seja controlada. A elevação pressórica não só aumenta o risco de transformação hemorrágica pós-trombólise como também eleva risco de complicações durante a infusão; por isso, deve-se tratar e estabilizar a PA antes de iniciar o alteplase, e se não for possível manter abaixo dos limites, a trombólise é contraindicada.

Resposta: Alternativa E