Dica do autor: Insônia em idosos exige olhar clínico e pragmático: o primeiro passo é identificar padrões (dificuldade para iniciar sono versus manter sono, sonecas diurnas, higiene do sono, uso de medicamentos e comorbidades). Nos idosos há alterações fisiológicas do sono (redução do sono REM e do sono profundo, adormecer mais cedo, manutenção mais difícil do sono) que somadas a hábitos diurnos inadequados e polifarmácia tornam a insônia mais frequente. O pulo do gato é começar por medidas não farmacológicas — higiene do sono e intervenções comportamentais (controle de estímulos, restringir tempo na cama, limitar cochilos a <30 min cedo à tarde, rotina regular, ambiente escuro/silencioso, reduzir cafeína/álcool e revisar medicamentos) — antes de pensar em remédio. Terapias cognitivas e comportamentais para insônia (CBT-I) são efetivas e preferíveis quando disponíveis. Medicamentos sedativos (benzodiazepínicos, Z-drugs, antidepressivos sedativos) têm mais risco do que benefício no idoso: aumentam queda, confusão, retenção urinária, hipotensão e dependência. Encaminhamentos especializados ficam reservados para falha das medidas básicas, suspeita de transtorno do sono primário (apneia, S. das pernas inquietas, transtorno comportamental do sono REM) ou comorbidade neurológica.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar diretamente ao neurologista não é a primeira medida. A maioria dos idosos com queixa de ‘‘falta de sono’’ responde a investigação básica e intervenções na Atenção Primária (higiene do sono, revisão de medicações, manejo de comorbidades). Só encaminhe se houver sinais de transtorno neurológico (movimentos anormais noturnos, sonambulismo complexo, perda de função cognitiva progressiva ligada ao sono) ou falha das medidas iniciais.

Alternativa B: INCORRETA. Introduzir clonazepam, mesmo em dose baixa, não é boa prática rotineira para insônia em idosos. Benzodiazepínicos aumentam risco de quedas, fraturas, sedação diurna, dependência e comprometimento cognitivo. Clonazepam pode ter indicação pontual em transtorno comportamental do sono REM ou em certos movimentos periódicos das pernas, mas não como primeira linha para dificuldade de iniciar sono por higiene inadequada e cochilos diurnos.

Alternativa C: INCORRETA. Amitriptilina 25 mg à noite tem efeito sedativo, mas seus anticolinérgicos e efeitos cardiovasculares (hipotensão ortostática) a tornam perigosa em idosos. Não é recomendada como tratamento inicial da insônia em geriatria devido ao risco de confusão, retenção urinária, constipação e queda. Só cogna-se uso quando há indicação comórbida clara e avaliação de risco/benefício muito criteriosa.

Alternativa D: INCORRETA. Zolpidem pode reduzir latência do sono, mas em idosos deve ser evitado como primeira opção por aumentar risco de amnésia, comportamento complexo durante o sono, quedas e tolerância. Se considerado, usar menor dose possível por curto período e após esgotar medidas não farmacológicas — ou preferir estratégias não medicamentosas e reavaliação da causa.

Alternativa E: CORRETA. Orientar medidas de higiene do sono é a conduta inicial adequada. Limitar cochilos (curtos e cedo), estabelecer rotina fixa de sono/sono, criar ambiente propício (escuro, silencioso, temperatura adequada), evitar estimulantes e álcool à noite, rever medicamentos que prejudiquem o sono, e estimular atividade física regular são intervenções simples e eficazes. É o que se faz na Atenção Primária antes de partir para fármacos ou encaminhamentos.

Resposta: Alternativa E