Dica do autor: Icterícia colestática que surge nas primeiras semanas ou meses após colecistectomia aponta mais para uma obstrução mecânica da via biliar do que para causas metabólicas ou hepatocelulares. O pulo do gato é entender o tempo e o quadro: duas meses é pouco tempo para um tumor surgido de novo, e curto para uma cicatriz fibrosa progredir ao ponto de causar obstrução severa — por outro lado, é tempo suficiente para cálculo retido ou migrado do leito vesicular permanecer no colédoco e provocar icterícia de predominância direta. Clinicamente, espere colúria, acolia fecal, prurido, aumento das fosfatases alcalinas e GGT, com imagem mostrando dilatação das vias biliares. A prova diagnóstica e terapêutica no contexto agudo/subagudo é a CPRE, e a RM de vias biliares (colangiorressonância) é excelente para confirmar litíase residual sem invasão inicial. Fique ligado: história operatória (colocação de dreno, colecistite complicada, exploração do colédoco) e exames pré-operatórios que identificaram cálculos no colédoco aumentam muito a chance de coledocolitíase pós‑op.

Alternativa A: INCORRETA. Tumor de via biliar (colangiocarcinoma) costuma ter evolução mais insidiosa e é menos provável que se manifeste com icterícia progressiva tão precocemente após uma cirurgia eletiva, como em 2 meses. Além disso, o quadro pós-operatório com início subagudo e marcado componente colestático sugere uma causa mecânica mais imediata, como litíase residual. Tumor é diagnóstico diferencial, mas é menos provável neste cenário temporal e clínico.

Alternativa B: INCORRETA. Estenose cicatricial da via biliar por lesão iatrogênica pode causar icterícia obstrutiva, porém costuma se instalar de forma mais tardia — às vezes meses a anos — e está relacionada a dissecção difícil, lesão do colédoco ou anastomose. Em apenas dois meses é possível, mas menos comum que coledocolitíase. Além disso, a estenose geralmente provoca progressão lenta e sinais de colestase persistente sem episódios intermitentes de dor biliárica típicos de cálculo.

Alternativa C: INCORRETA. Disfunção do esfíncter de Oddi (Oddite) causa dor biliar funcional e pode alterar enzimas hepáticas, mas raramente provoca icterícia franca e de predominância de bilirrubina direta como apresentação isolada, especialmente logo após colecistectomia. A Oddite é um diagnóstico de exclusão, e o padrão é mais de episódios dolorosos e alterações transitórias, não tanto icterícia progressiva com sinais de obstrução evidentes.

Alternativa D: CORRETA. Coledocolitíase (cálculo residual ou migrado para o colédoco) é a causa mais provável de icterícia colestática que aparece nas semanas a meses após colecistectomia. É comum que cálculos sejam esquecidos no colédoco ou migrem após manipulação cirúrgica e provoquem obstrução completa ou intermitente. O perfil laboratorial (predomínio de bilirrubina direta, aumento de FA e GGT) e o tempo de aparecimento encaixam perfeitamente. A conduta é imagem inicial (US pode mostrar dilatação), RM (colangiorressonância) se necessário, e CPRE para diagnóstico e tratamento (extração do cálculo).

Alternativa E: INCORRETA. Corpo estranho (por exemplo, fragmento de clip, material deixado) pode raramente atuar como foco de obstrução, mas é extremamente incomum e não é a primeira hipótese diagnóstica. Quando ocorre, costuma ser um achado de investigação por imagem ou durante CPRE/colangiografia; entretanto, estatisticamente e clinicamente, coledocolitíase é bem mais frequente e deve ser acionada como hipótese principal.

Resposta: Alternativa D