Dica do autor: Distúrbios hemorrágicos na criança têm apresentações e condutas bem distintas: as etiologias mais frequentes são imunes (PTI/ITP), vasculíticas (púrpura de Henoch-Schönlein, hoje chamada vasculite por IgA), e as coagulopatias hereditárias (hemofilias, doença de von Willebrand). O pulo do gato no atendimento inicial é separar sangramentos por causa: plaquetopênicos (petequias, púrpura não palpável, sangramentos mucocutâneos), deficiências de fatores da coagulação (hematomas profundos, hemartroses, sangramentos pós-cirúrgicos) e causas vasculares/inflamatórias (púrpura palpável, dor abdominal, artralgias). Exames simples orientam o raciocínio: hemograma e contagem de plaquetas, tempo de protrombina (TP/INR), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa/aPTT), função plaquetária quando disponível e, se suspeita de coagulopatia, dosagem de fatores. Na ITP pediátrica, a apresentação clássica é trombocitopenia isolada em criança previamente saudável; o manejo inicial depende do quadro clínico e do grau de sangramento—observação é aceitável em trombopenias moderadas sem sangramento ativo; corticoterapia e/ou imunoglobulina são usados nas formas sintomáticas. Mielograma não é rotineiro em crianças típicas com quadro clássico, devendo ser considerado em casos atípicos, em bebês muito jovens ou quando há suspeita de outra doença hematológica. Na púrpura por IgA, a plaquetagem costuma ser normal: a púrpura é vasculítica e palpável, com característico envolvimento das extremidades, cólicas abdominais e possível acometimento renal; o prognóstico na infância é geralmente bom, mas a principal complicação a vigiar a longo prazo é a nefropatia (não o acometimento neurológico). Já a hemofilia (A e B) costuma se manifestar com episódios de sangramento progressivos conforme a criança começa a engatinhar, andar e cortar dentes — daí o diagnóstico muitas vezes aparecer após os primeiros 6 meses — embora hemorragia no coto umbilical ou hemorragia intracraniana no recém-nascido seja possível, é relativamente rara; a investigação inclui TTPa prolongado com TP normal e dosagem dos fatores VIII/IX para confirmação e classificação da gravidade.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação tem componente verdadeiro (ITP é uma doença imune comum em crianças entre 2–6 anos), mas fica vaga e pode induzir erro: embora o mielograma não seja obrigatório na rotina para crianças com quadro típico de ITP (trombocitopenia isolada, criança previamente saudável, sem alterações no hemograma além das plaquetas), há situações em que se deve investigar melhor antes de iniciar corticoterapia — por exemplo lactentes muito jovens, presença de citopenias múltiplas, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia ou suspeita de doença infiltrativa. Ou seja, não se deve interpretar que o mielograma é sempre dispensado em qualquer caso ao iniciar corticoide; a decisão é clínica.

Alternativa B: INCORRETA. A púrpura de Henoch-Schönlein (vasculite por IgA) não cursa com plaquetopenia significativa: as plaquetas habitualmente estão normais porque a lesão é vasculítica (depósito de IgA nos vasos), não por destruição imune plaquetária. Os sangramentos mucosos extensos, como epistaxe profusa e sangramentos orais, não são característica típica; o quadro clássico é púrpura palpável nas pernas, dor abdominal, artralgias e possível acometimento renal.

Alternativa C: INCORRETA. É verdade que a púrpura de Henoch-Schönlein tem, na maioria das crianças, bom prognóstico e resolução espontânea, mas a alternativa erra ao apontar que, quando cronifica, o acometimento mais comum é neurológico. Na prática, a complicação crônica mais relevante e frequente é o acometimento renal (glomerulonefrite por deposição de IgA), que pode evoluir para proteinúria persistente e, raramente, doença renal crônica. Manifestações neurológicas são incomuns e não são a forma habitual de cronificação.

Alternativa D: CORRETA. Essa alternativa descreve de forma adequada a realidade clínica: hemofilias severas podem, sim, manifestar-se no RN (ex.: sangramento do coto umbilical ou hemorragia intracraniana), mas isso é relativamente raro; na prática o diagnóstico costuma ser estabelecido a partir dos 6 meses, quando a criança começa a se machucar mais, a dentição surge ou há episódios de hemartrose e hematomas profundos. O rastreio básico mostra TTPa prolongado com TP normal; a confirmação é feita pela dosagem dos fatores VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B) e a estratificação por atividade residual orienta conduta e profilaxia.

Resposta: Alternativa D