Dica do autor: A síndrome de Horner resulta da interrupção da via simpática que inerva o olho e as estruturas perioculares. Essa via percorre três neurônios (central, pré-ganglionar e pós-ganglionar) e, quando lesionada, leva à perda do tónus simpático: o músculo dilatador da pupila fica sem ação (portanto a pupila fica contraída, ou seja, miose), o músculo tarsal superior (Müller) perde tonicidade causando uma ptose palpebral leve e muitas vezes há redução da sudorese ipsilateral da face. Importante: a chamada "enoftalmia" observada é apenas aparente — o olho não está retraído de verdade, é o sulco palpebral e a ptose que dão essa impressão. Na prática de prova, o pulo do gato é bater o olho: ptose + miose = Horner; se houver midríase (pupila dilatada), pense em lesão do III par ou uso de midriáticos; se houver exoftalmia, pense em processos orbitários, como doença de Graves. Fique ligado também nas variações clínicas (congênita, central, pós-ganglionar) que podem ter sinais associados como anidrose ou heterocromia.

Alternativa A: INCORRETA. Exoftalmia (proeminência do globo ocular) não faz parte da síndrome de Horner. Pelo contrário, Horner costuma dar a impressão de olho mais "afundado" devido à ptose e sulco palpebral aumentado; mas nunca exoftalmia. Exoftalmia orienta mais para doenças orbitárias, como orbitopatia tireoidiana.

Alternativa B: INCORRETA. Ptose palpebral pode estar presente, mas midríase (pupila dilatada) é o oposto do que se espera na síndrome de Horner. Na Horner há perda do tónus dilatador pupilar, resultando em miose. Midríase sugere lesão do III par, uso de midriáticos ou paralisia do sistema parasimpático.

Alternativa C: INCORRETA. Miose está correta para Horner, mas a associação com exoftalmia está errada pelo mesmo motivo da alternativa A. Não se combina miose com exoftalmia numa síndrome de interrupção simpática; quando houver proptose, devemos investigar causas orbitárias inflamatórias, neoplásicas ou vasculares.

Alternativa D: CORRETA. Ptose palpebral leve (devido à paralisia do músculo de Müller) associada à miose (pela perda da função do músculo dilatador da pupila) é a combinação clássica da síndrome de Horner. Esse é o achado que frequentemente permite o diagnóstico clínico à beira do leito — bater o olho e saber: ptose + miose ipsilateral = Horner. Complementos como anidrose ou alterações na cor da íris (se congênito) ajudam a localizar o nível da lesão.

Resposta: Alternativa D