Dica do autor: Hiponatremia é a concentração sérica de sódio abaixo de 135 mEq/L, e o que importa de verdade para o manejo é a combinação entre a gravidade numérica e a velocidade de instalação. O cérebro consegue se adaptar a uma queda lenta de Na+ perdendo osmólitos e água intracelular; por isso a hiponatremia crônica costuma ser menos sintomática que a aguda, embora aumente o risco de eventos se corrigida de forma inadequada. A avaliação inicial sempre busca o estado volêmico (hipovolêmica, euvolêmica/normovolêmica ou hipervolêmica) e a osmolalidade urinária/Na urinária para distinguir causas: perdas extrarrenais (vômitos, diarreia) costumam causar hipovolemia com Na urinário baixo; a síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH) é a causa clássica de hiponatremia euvolêmica, com osmolaridade plasmática baixa e urina inapropriadamente concentrada (osmolalidade urinária >100 mOsm/kg e Na urinário >30–40 mEq/L), e tem muitas causas (neoplasias, doenças pulmonares e neurológicas, medicamentos). No paciente sintomático grave (confusão importante, convulsão, coma), indica-se salina hipertônica em bolus com metas modestas de aumento (4–6 mEq/L rápido) e limites rígidos de correção total (evitar >8–10 mEq/L nas primeiras 24 h na maioria dos casos) para prevenir a síndrome da desmielinização osmótica, especialmente em pacientes crônicos, desnutridos ou etilistas. Em resumo: saiba classificar pelo volume, identificar SIADH quando a urina está concentrada sem perda de volume, tratar severidade clínica e corrigir com cuidado para não fazer muita pressa.

Alternativa A: INCORRETA. A mielinólise pontina central (ou síndrome da desmielinização osmótica) está associada à correção muito rápida da hiponatremia, sobretudo quando a hiponatremia é crônica. Não é consequência da ausência de correção; pelo contrário, o risco aumenta quando o sódio é elevado precipitadamente (ex.: aumento >8–10 mEq/L em 24 h). A não correção pode levar a sintomas prolongados ou ao risco de edema cerebral em hiponatremias agudas e graves, mas não causa a desmielinização osmótica.

Alternativa B: CORRETA. A SIADH (SSIHAD) é uma causa clássica de hiponatremia euvolêmica: há secreção inapropriada de ADH levando retenção de água livre, osmolaridade plasmática diminuída e urina inadequadamente concentrada. Etiologias incluem tumores (p.ex. carcinoma de pequenas células), doenças pulmonares, lesões neurológicas e vários fármacos (antidepressivos, antiepilépticos, quimioterápicos, entre outros). O reconhecimento é importante porque o manejo etiológico e medidas como restrição hídrica, correção de agentes precipitantes e, em casos selecionados, terapias específicas, fazem a diferença.

Alternativa C: INCORRETA. Sintomas como cefaleia, vômitos, câimbras e inquietação realmente podem ocorrer na hiponatremia, especialmente quando aguda e moderada a grave; porém o sinal de Chvostek é indicativo de hipocalcemia, não de hiponatremia. Portanto a inclusão do sinal de Chvostek torna a alternativa imprecisa e falsa.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de que a hiponatremia não pode ser normovolêmica e hipovolêmica é equivocada: a hiponatremia pode ocorrer em diferentes estados volêmicos. Exemplos: hiponatremia hipovolêmica por perdas gastrointestinais ou diuréticos; hiponatremia euvolêmica (normovolêmica) por SIADH, hipotireoidismo, insuficiência adrenal inicial; hiponatremia hipervolêmica em insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica.

Resposta: Alternativa B