Dica do autor: O pulo do gato na investigação da hiponatremia é bater o olho na tonicidade e depois na volemia antes de interpretar exames urinários. A maioria das hiponatremias clinicamente relevantes é hipotônica; aí vamos classificar em hipovolêmica, euvolêmica ou hipervolêmica. As provas laboratoriais que realmente ajudam são: osmolaridade sérica (confirma hiponatremia hipotônica), osmolaridade urinária (mostra se o rim está concentrando água) e sódio urinário (informa se há perda renal de sal). Regra prática: sódio urinário baixo (30 mmol/L) aponta para perda renal de sódio ou situações com natriurese (insuficiência adrenal primária, uso de diuréticos, SIADH, nefropatias salt-wasting). Fique ligado: diurético em uso confunde a interpretação (o rim perde sódio por efeito do remédio), e reposição com soro pode modificar resultados. No fim das contas, um sódio urinário alto praticamente afasta causas extrarrenais de perda de volume, como a gastroenterite aguda — a não ser que exista intercorrência (diurético, reposição ou lesão renal concomitante).

Alternativa A: INCORRETA. Na insuficiência adrenal primária há deficiência de aldosterona (e cortisol), levando a perda renal de sódio e retenção de potássio — ou seja, natriurese aumentada com sódio urinário geralmente alto. Mesmo na insuficiência adrenal secundária/central pode haver hiponatremia por aumento de ADH; portanto, a presença de sódio urinário alto não exclui insuficiência adrenal; pelo contrário, compatibiliza com ela.

Alternativa B: CORRETA. Na gastroenterite aguda a perda de sódio é extrarrenal (diarreia, vômitos), e o rim responde retendo sódio avidamente — resultando em sódio urinário baixo (<20–30 mmol/L). Assim, um sódio urinário alto afasta a hipótese de gastroenterite como causa primária da hiponatremia, salvo situações em que o paciente recebeu diurético ou reposição volêmica que alterem o exame.

Alternativa C: INCORRETA. Diuréticos de alça provocam natriurese franca — produzem sódio urinário elevado enquanto o efeito estiver presente — e são causa clássica de hiponatremia induzida por perda renal de sal e água. Portanto, a presença de sódio urinário alto não exclui o uso de diurético de alça; muito pelo contrário, é compatível.

Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH) costuma apresentar sódio urinário elevado (>30 mmol/L) associado a osmolaridade urinária inadequadamente alta (>100 mOsm/kg) em paciente euvolêmico. A natriurese ocorre como parte do mecanismo fisiológico para ajustar o volume, por isso sódio urinário alto é esperado na SIADH e não a exclui.

Resposta: Alternativa B