Dica do autor: A embolia de colesterol (ateromatose embolizante) é a complicação clássica e quase “marca” de procedimentos intravasculares em pacientes idosos com aterosclerose avançada. O pulo do gato é reconhecer o quadro multissistêmico: além da insuficiência renal aguda, surgem sinais cutâneos (livedo reticular, dedos frios/"blue toe"), diminuição de pulsos periféricos por oclusão de pequenos ramos arteriais e manifestações de órgãos-alvo (dor abdominal por isquemia mesentérica ou irritação peritoneal, confusão por microêmbolos cerebrais). O dano renal é causado por obstrução microvascular por cristais de colesterol que se alojam em arteríolas e glomérulos, levando a lesão isquêmica e inflamatória progressiva — o curso costuma ser subagudo e pode piorar nos dias a semanas após o procedimento. No exame de urina aparecem achados discretos e pouco específicos: hematúria, piúria, proteinúria e, por vezes, eosinofilúria; não é típica a presença de muitos cilindros granulosos como na necrose tubular aguda. O diagnóstico definitivo é histológico (clefts em forma de agulha nas arteríolas), mas, na prática, a combinação do contexto (cateterismo), quadro clínico e sinais cutâneos já bate o olho e faz o diagnóstico provável.

Alternativa A: CORRETA. Cabe exatamente aqui. O paciente pós-cateterismo, idoso, com redução de pulsos periféricos, livedo reticular, dor abdominal e confusão tem o perfil típico de embolia de colesterol. A insuficiência renal aguda que se segue é compatível com microêmbolos nas arteríolas renais. O EAS com piúria discreta e hematúria sem muitos cilindros granulosos também corrobora: não é o quadro típico de necrose tubular aguda, e os sinais cutâneos sistêmicos apontam para embolia ateroide. Portanto, essa é a melhor resposta.

Alternativa B: INCORRETA. Necrose tubular aguda (NTA) aparece após choque prolongado ou exposição a nefrotóxicos e costuma cursar com oligúria e sedimento urinário "típico": numerosos cilindros granulosos/marrons e células tubulares descamadas. Não é habitual apresentar livedo reticular, diminuição de pulsos periféricos ou comprometimento sistêmico com dor abdominal e confusão como parte do mesmo quadro. Além disso, o antecedente imediato de cateterismo com sinais cutâneos torna NTA menos provável como diagnóstico principal.

Alternativa C: INCORRETA. Nefrite intersticial aguda costuma se manifestar com febre, exantema e eosinofilia/ eosinofilúria, geralmente relacionada a uso de drogas (ATBs, AINEs, diuréticos). O sedimento pode mostrar piúria e cilindros leucocitários, mas não explica a livedo reticular nem a diminuição de pulsos periféricos. O acometimento neurológico difuso e a dor abdominal também não são típicos da nefrite intersticial aguda.

Alternativa D: INCORRETA. Dissecção da artéria renal provoca dor lombar/abdominal intensa, hematuria e perda aguda da perfusão renal unilateral, frequentemente com hipertensão severa. Porém, é um evento mais focal e raramente causa livedo reticular generalizado, redução difusa de pulsos periféricos ou sinais cerebrais/abdominais múltiplos como neste caso. O contexto pós-cateterismo combinado com manifestações cutâneas e múltiplos órgãos comprometidos favorece claramente a embolia de colesterol.

Resposta: Alternativa A