Dica do autor: A nefrite intersticial aguda (NIA) é uma reação inflamatória do interstício renal, geralmente mediada por hipersensibilidade medicamentosa. O pulo do gato é reconhecer a tríade clássica: febre, exantema cutâneo e eosinofilia — embora nem sempre todos apareçam juntos. O mecanismo envolve infiltração do interstício por células inflamatórias (linfócitos, plasmócitos, eosinófilos) e edema, que prejudicam a função tubular, cursando com elevação rápida da creatinina, oligúria variável, piúria estéril, cilindros leucocitários e, por vezes, eosinofilúria detectável. Fármacos comuns desencadeantes são os antibióticos (principalmente betalactâmicos e sulfonamidas), anti-inflamatórios e diuréticos, com início tipicamente dias a semanas após a exposição. O tratamento é primeiramente a retirada do agente suspeito; em casos com piora da função renal ou sem melhora, considera-se corticoterapia. No jargão, é o tipo de lesão “tubulointersticial” que bate o olho: histórico de droga + rash + eosinófilos + piúria estéril = acende o alerta para NIA.

Alternativa A: INCORRETA. A nefropatia por IgA costuma se manifestar como hematúria maciça ou microscópica recorrente, frequentemente acompanhada de episódios de infecção respiratória alta ou gastroenterite, e com depósitos mesangiais de IgA na biópsia. Não é típica a presença de rash maculopapular difuso ou eosinofilia sistêmica relacionada a uso de sulfa; a proteinúria costuma ser modesta e a evolução insidiosa. Além disso, a piúria estéril e eosinofilúria não são características predominantes. Portanto, o conjunto clínico-laboratorial da questão não bate com nefropatia por IgA.

Alternativa B: INCORRETA. A púrpura anafilactoide (vasculite por IgA ou púrpura de Henoch–Schönlein) tipicamente cursa com púrpura palpável em membros inferiores/bacia, dor abdominal, artralgias e envolvimento renal que lembra uma glomerulonefrite (hematúria, proteinúria). Embora haja comprometimento renal, o quadro costuma ser de glomerulonefrite com hematúria e acometimento sistêmico típico, não a combinação clássica de exantema maculopapular generalizado + eosinofilia pós-fármaco. Além disso, a distribuição e qualidade do rash são distintas (púrpura palpável), o que afasta essa opção.

Alternativa C: CORRETA. Este é justamente o cenário típico de nefrite intersticial aguda induzida por droga: início em dias a semanas após exposição a um agente sensibilizante (sulfa/trimetoprim), quadro sistêmico com rash e eosinofilia, função renal agudamente prejudicada, piúria estéril e cilindros leucocitários/granulosos. Hematúria e proteinúria leves a moderadas podem ocorrer, mas a ausência de bactérias no exame de urina e a presença de eosinófilos orientam fortemente para NIA. O diagnóstico é clínico-laboratorial e, se necessário, confirmado por biópsia renal; o manejo imediato é suspender o agente e considerar corticoterapia em casos selecionados para evitar fibrose intersticial.

Alternativa D: INCORRETA. A pielonefrite aguda complicada costuma apresentar febre alta, dor lombar/flank, bacteriúria e urocultura positiva; é comum encontrar piúria com bactérias visíveis e sinais sistêmicos de infecção. A presença de cilindros leucocitários pode ocorrer, mas a piúria em pielonefrite é acompanhada por isolamento bacteriano significativo. No caso em questão, a urina é estéril (ausência de bactérias) e há sinais de hipersensibilidade sistêmica (rash, eosinofilia) que não se encaixam com pielonefrite bacteriana.

Alternativa E: INCORRETA. A nefrite por lúpus induzido por droga é uma possibilidade remota quando um fármaco desencadeia fenótipos de lupus; porém, nesse contexto esperaríamos sorologia autoimune positiva (FAN, anti-histona em alguns casos) e manifestações mais típicas de lúpus (artrite, serosite, fotosensibilidade), além de um padrão de glomerulopatia em vez de piúria estéril com eosinofilia. Aqui o FAN é negativo e o quadro tem mais cara de reação medicamentosa de hipersensibilidade ao rim do que de lupus induzido por droga.

Resposta: Alternativa C