Dica do autor: A cefaleia em salvas (ou cluster) é uma cefaleia primária típica por dor intensa, unilateral, geralmente periorbitária ou temporal, de caráter lancinante ou em queimação, de curta duração (15–180 minutos) mas com múltiplos episódios diários durante períodos de crise. O pulo do gato é reconhecer os sinais autonômicos homolaterais: lacrimejamento, hiperemia conjuntival, congestão nasal, rinorreia, ptose e miose parciais (síndrome de Horner parcial) — tudo isso durante o ataque. Outro achado bem característico é a agitação/andamento compulsivo do paciente durante a crise (ao contrário da enxaqueca, em que o doente prefere ficar em silêncio e no escuro). Há predomínio em homens, início costuma ser entre 20–40/50 anos, e fatores como tabagismo e álcool são associados/possam desencadear crises. No manejo agudo, oxigenoterapia com alto fluxo e sumatriptano subcutâneo são as armas rápidas; para prevenção entre crises, verapamil é o tratamento de primeira linha para profilaxia. No fim das contas, o diagnóstico é clínico, baseado na anamnese bem dirigida e no padrão temporal das dores.

Alternativa A: CORRETA. Todos os achados do enunciado batem com cefaleia em salvas: dor hemicraniana periorbitária intensa, sintomas autonômicos ipsilaterais (hiperemia conjuntival, congestão nasal, ptose, miose, sudorese), episódios breves recorrentes e paciente agitado durante a crise. A duração relatada (~2 horas) e a história de crises autolimitadas nos últimos meses evocam o padrão episódico clássico. Fique ligado: tabagismo é um fator associado, então não surpreende o histórico de 46 maços/ano.

Alternativa B: INCORRETA. Neuralgia do trigêmeo causa dor paroxística, eletrizante, em rajadas muito curtas (segundos) na distribuição de V2/V3 (às vezes V1), geralmente desencadeada por estímulos táteis (escovar os dentes, falar, tocar). Não costuma provocar sinais autonômicos tão pronunciados como lacrimejamento contínuo com congestão nasal e nem uma ptose/miose persistente típica de Horner. Além disso, o comportamento do paciente é diferente — não há a agitação típica de crise de salvas — e a duração das crises é muito mais curta do que os 2 horas descritos.

Alternativa C: INCORRETA. Enxaqueca pode cursar com dor unilateral, fotofobia e fonofobia — elementos que aparecem no enunciado e podem confundir. Porém, enxaqueca típica dura mais (4–72 horas), a dor costuma ser pulsátil e o paciente busca repouso em ambiente escuro e silencioso (não fica agitado). Além disso, os sinais autonômicos orbitários intensos e a associação clara com ptose/miose homolaterais são muito mais sugestivos de cefaleia autonômica trigeminal (salvas) do que de "enxaqueca complicada". Portanto, a soma do padrão temporal, da agitação e dos sinais autonômicos favorece salvas e afasta enxaqueca.

Alternativa D: INCORRETA. Tumor de Pancoast pode causar síndrome de Horner por acometimento do plexo simpático cervical e está associado a tabagismo e sintomas torácicos/plexopáticos, mas o quadro é progressivo e não se apresenta como crises agudas e recorrentes de dor periorbitária com lacrimejamento e congestão nasal. Além disso, o tumor produziria sintomas locais no ombro/braço, perda de força/sensibilidade e sinais sistêmicos ao longo do tempo, não episódios autolimitados de 2 horas nos últimos meses. Logo, a presença de Horner isolado poderia sugerir compressão, mas o quadro global do enunciado aponta para cefaleia em salvas.

Resposta: Alternativa A