Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão temporal e os sinais autonômicos. A cefaléia em salva (cluster) é uma dor unilateral, extremamente intensa, tipicamente periorbital ou temporal, acompanhada de sintomas do nervo autonômico ipsilateral — conjuntiva injetada, lacrimejamento, congestão/rinorreia, ptose ou miose. As crises duram de 15 a 180 minutos, com tendência a ocorrer em rajadas (séries diárias) por semanas a meses, frequentemente começando à noite, algumas poucas horas após o início do sono. Há predomínio em homens e forte ritmo circadiano, o que explica os episódios noturnos. Fisiopatologicamente envolve ativação do reflexo trigemino-autonômico e disfunção hipotalâmica. No manejo, o tratamento agudo inclui oxigênio a alto fluxo e triptanos subcutâneos; para prevenção, verapamil em doses mais altas é a primeira linha, com opções como corticosteroide de transição, bloqueio do nervo occipital e, em casos crônicos, lítio ou outros neuromoduladores.

Alternativa A: INCORRETA. Aneurisma roto/hemorragia subaracnóidea causa cefaleia súbita, máxima intensidade em segundos — o chamado "trovoada" — e não episódios curtos recorrentes à noite por semanas. Além disso, costuma vir acompanhada de rigidez de nuca, alteração do nível de consciência ou sinais neurológicos focais. Ou seja, o padrão temporal e os sinais autonômicos descritos na questão não casam com um aneurisma rompido.

Alternativa B: INCORRETA. Neuralgia do trigêmeo provoca dores paroxísticas tipo choque elétrico, muito breves (segundos até 2 minutos), gatilho por toques, mastigação ou fala, e habitualmente sem os intensos sinais autonômicos orbitários descritos (lacrimejamento e congestão focal podem ocorrer, mas de forma menos pronunciada). Além disso, a neuralgia tende a ocorrer em séries de ataques muito curtos, não em crises de 30–120 minutos persistentes como na questão.

Alternativa C: INCORRETA. Sinusite frontal costuma provocar dor mais surda, persistente, pior com inclinar-se à frente, frequentemente associada a febre, secreção purulenta e quadro infeccioso que dura dias a semanas. A congestão nasal pode ocorrer, mas a dor é menos excruciante, mais difusa, e não tem o padrão de ataques curtos e noturnos com lacrimejamento isolado e ptose típica das cefaleias autonômicas.

Alternativa D: INCORRETA. Enxaqueca clássica (com aura) tem caráter pulsátil, dura horas a dias (4–72 horas), associada a fotofobia, fonofobia, náuseas/vômitos e possivelmente aura neurológica. Não costuma provocar os sinais autonômicos ipsilaterais intensos (injeção conjuntival marcante, lacrimejamento profuso, obstrução nasal) nem o curto tempo de duração típico de cefaléia em salva, nem a recorrência noturna característica.

Alternativa E: CORRETA. Todos os achados batem com cefaléia em salva: dor extremamente intensa e unilateral na região ocular, sinais autonômicos ipsilaterais (congestão, lacrimejamento, injeção conjuntival), episódios diários durante semanas, preferencialmente noturnos e com duração típica de até 2 horas. Esse padrão clínico é praticamente diagnóstico, e o manejo segue protocolos específicos para ataque agudo e profilaxia.

Resposta: Alternativa E