Dica do autor: Na gravidez normal há uma verdadeira orquestra de adaptações hemodinâmicas e endoteliais que garantem suprimento fetal sem prejudicar a mãe. O pulo do gato é lembrar que o quadro é de vasodilatação sistêmica: aumenta a produção de vasodilatadores (óxido nítrico, prostaciclina, relaxina), ocorre redução da resistência vascular periférica e, em contrapartida, o sistema renina‑angiotensina‑aldosterona fica ativado em termos de volume, mas com refratariedade vascular à angiotensina II — ou seja, níveis de angiotensina aumentam, porém os vasos não respondem com a mesma vasoconstrição que teriam fora da gestação. Isso leva ao aumento do débito cardíaco (por aumento do volume circulante e do volume sistólico e também pela elevação da frequência cardíaca) e à tendência a uma coagulação mais pró‑trombótica, mas não por predomínio do tromboxano sobre a prostaciclina: ao contrário, a prostaciclina e o óxido nítrico estão aumentados, favorecendo vasodilatação e proteção endotelial; o equilíbrio entre prostaciclina e tromboxano é complexo, mas na gestação fisiológica há maior ação vasodilatadora/antiagregante. Portanto, ao bater o olho, lembre: aumento do débito cardíaco + resistência vascular diminuída (pela refratariedade à angiotensina e aumento de NO/prostaciclina).

Alternativa A: INCORRETA. Diz que estão corretos I e III (predomínio do tromboxano e redução da produção de óxido nítrico). Ambas as proposições são equivocadas. Na gestação normal há tendência ao predomínio das prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclina) sobre o tromboxano, o que contribui para menor agregação plaquetária e vasodilatação. Além disso, a produção de óxido nítrico aumenta — é um dos principais mediadores da vasodilatação gestacional — e não diminui. Logo, essa combinação I e III está errada.

Alternativa B: INCORRETA. Afirma I, III e IV como corretas. Embora o aumento do rendimento (débito) cardíaco (IV) seja verdadeiro, as afirmações I e III são falsas (conforme explicado acima). Portanto, a alternativa que junta I e III com IV não pode ser aceita.

Alternativa C: INCORRETA. Indica I e II como corretas. A II (refratariedade vascular à angiotensina) é correta, mas a I (predomínio do tromboxano sobre a prostaciclina) é falsa. Como a alternativa traz um item incorreto, a combinação fica errada.

Alternativa D: CORRETA. Reúne II e IV, que são as duas afirmações verdadeiras. A refratariedade vascular à angiotensina (II) é um achado clássico: apesar da ativação do eixo renina‑angiotensina e do aumento dos níveis de angiotensina II, os vasos maternos apresentam menor resposta vasoconstritora — fruto da ação aumentada de vasodilatadores (NO, prostaciclina, relaxina) e de alterações nos receptores. Em consequência, a resistência vascular sistêmica diminui. O aumento do rendimento (débito) cardíaco (IV) também é verdadeiro e decorre do aumento do volume sanguíneo plasmático, do aumento do volume sistólico e de uma elevação discreta da frequência cardíaca — o débito cardíaco aumenta tipicamente na ordem de 30–50% durante a gestação, iniciando já no primeiro trimestre e atingindo platô no segundo trimestre.

Alternativa E: INCORRETA. Apresenta apenas IV como correta. Embora IV seja verdadeira, a alternativa deixa de contemplar a II, que também é correta. Portanto, não é a resposta completa e fica errada.

Resposta: Alternativa D