Dica do autor: O quadro descrito é clássico de oftalmoplegia internuclear (OIN), causada por lesão do fascículo longitudinal medial (FLM ou MLF). O MLF é uma via de conexão que integra o núcleo do VI par (abducente) com o núcleo do III par (oculomotor) contralateral, permitindo a coordenação conjugada na olhar horizontal. Quando o FLM está lesionado, o lado ipsilateral à lesão não consegue aduzir na conjugação horizontal (fraqueza da adução), enquanto o olho contralateral apresenta nistagmo na abdução por tentativa de compensação. Um ponto-chave: a convergência costuma estar preservada porque envolve vias diferentes (núcleos oculomotores e vias supranucleares que não passam pelo MLF). Pupilas normais também orientam contra uma paralisia isolada do III par envolvendo fibras parasimpáticas. Na prática, o pulo do gato é bater o olho: dificuldade de adução + nistagmo do olho contrário + convergência preservada = OIN. Em adultos jovens e de meia-idade, a causa mais comum é esclerose múltipla; em idosos, vascular (ischemia pontina) é frequente.

Alternativa A: INCORRETA. A paralisia do III nervo craniano provoca padrão de desvio do olho em “baixo e para fora” (por paralisia dos músculos inervados pelo III), frequentemente com ptose palpebral e possível acometimento pupilar (midríase ou anisocoria se fibras parassimpáticas envolvidas). Neste caso a adução isolada está comprometida sem ptose, sem alteração pupilar e com nistagmo do olho contralateral na abdução — padrão típico de lesão do MLF, não de lesão do nervo III.

Alternativa B: CORRETA. A oftalmoplegia internuclear explica perfeitamente os achados: dificuldade de adução do olho esquerdo (lesão ipsilateral do FLM), nistagmo na abdução do olho direito (fenômeno compensatório), convergência preservada e pupilas sem alteração. É o diagnóstico mais compatível clinicamente.

Alternativa C: INCORRETA. Miastenia gravis causa diplopia fluctuante e fatigabilidade dos músculos extraoculares, podendo acometer adução e abdução, porém costuma variar ao longo do exame e a convergência nem sempre é preservada de forma tão nítida. Além disso, não costuma produzir nistagmo de abdução característico nem um padrão tão focal de adução ipsilateral com preservação das pupilas; por isso, embora seja diagnóstico diferencial, os sinais descritos favorecem OIN.

Alternativa D: INCORRETA. A neurossífilis pode causar várias manifestações neurológicas, inclusive alterações oculomotoras em estágios avançados, mas não é a explicação mais direta para o quadro de adução ipsilateral com nistagmo contralateral e convergência preservada. O padrão clínico apresentado é prototípico de lesão do MLF, portanto neurossífilis seria uma causa muito menos provável e requereria outros achados clínicos e laboratoriais.

Resposta: Alternativa B