Dica do autor: Na amenorreia, o primeiro passo é determinar se há ou não gestação; depois diferenciamos falência ovariana (hipergonadotrófica), alterações hipogonadotróficas centrais e problemas uterinos/da via de saída. O teste de progesterona (withdrawal test) é um atalho clínico útil: se houver sangramento com progesterona, significa que o endométrio estava estimulado por estrogênio suficiente; ausência de sangramento pode indicar hipoestrogenismo ou obstrução do canal endometrial. Já a dosagem de FSH em duas amostras ajuda a separar causa ovariana (FSH elevado, quadro de falência ovariana/insuficiência ovariana primária) de causas centrais ou por resistência (FSH normal ou baixo). No fim das contas, o pulo do gato é juntar: progesterona negativa (sem sangramento) + FSH elevado = hipergonadismo com hipoestrogenismo por falência ovariana. Fique ligado que alguns diagnósticos uterinos (ex.: sinéquias de Asherman) também cursam sem sangramento na prova de progesterona, mas nesses casos o FSH costuma estar dentro da faixa reprodutiva, porque os ovários funcionam normalmente. PCOS geralmente apresenta anovulação com níveis estrogênicos normais ou aumentados e FSH não elevado; já a síndrome de Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser é causa de amenorreia primária por aplasia mülleriana e não se encaixa em história de amenorreia secundária com alterações hormonais da menopausa precoce.

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome de Asherman (sinéquias intrauterinas) causa amenorreia ou oligomenorreia por ausência do endométrio funcional ou por obstrução cavitária. Nesses casos o teste de progesterona pode ser negativo (sem sangramento), porque o endométrio não responde; porém, os marcadores ovarianos — como FSH — costumam estar normais, já que a falha está no útero e não nos ovários. Além disso, Asherman costuma seguir procedimentos uterinos (curetagem, infecção) e a clínica frequentemente tem história compatível. No enunciado, o FSH está elevado em duas amostras, o que aponta para disfunção ovariana primária, não para Asherman.

Alternativa B: CORRETA. Falência ovariana (insuficiência ovariana primária) é a explicação fisiopatológica clássica para amenorreia com FSH persistentemente elevado e ausência de sangramento após progesterona. A falência ovariana leva a queda da produção de estrógenos, o que impede a preparação endometrial e, portanto, não há sangramento de privação. O aumento do FSH reflete perda do feedback negativo ovariano. Em mulheres em idade reprodutiva essa condição é a causa mais compatível com o conjunto apresentado: amenorreia secundária curta, beta-hCG negativo, teste de progesterona sem sangramento e FSH elevado em amostras distintas.

Alternativa C: INCORRETA. Na síndrome dos ovários policísticos (SOP) a anovulação é comum e pode provocar oligomenorreia ou amenorreia, mas o perfil hormonal difere: geralmente há estrogênio periférico normal ou aumentado, FSH normal ou baixo, e muitas vezes elevação de LH e androgênios. O teste de progesterona frequentemente resulta em sangramento de privação porque o endométrio frequentemente está exposto a estrogênio suficiente. Portanto, a SOP com normoestrogenismo não explica FSH elevado e ausência de sangramento após progesterona.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome de Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser (aplasia mülleriana) caracteriza-se por amenorreia primária por ausência congênita do útero e parte superior da vagina em mulheres com cariótipo 46,XX e ovários funcionantes. Essas pacientes apresentam história de nunca terem menstruado desde a puberdade, então não se encaixam em amenorreia secundária aos 38 anos. Além disso, na MRKH os níveis de FSH são normais (ovários funcionam), e o teste de progesterona não se aplica da mesma forma porque falta cavidade endometrial funcional. Portanto, essa alternativa não combina com o quadro laboratorial apresentado.

Resposta: Alternativa B