Dica do autor: O quadro descrito é clássico de uma reação inflamatória desmielinizante pós-infecciosa do sistema nervoso central, o famoso ADEM (encefalomielite disseminada aguda). O pulo do gato é bater o olho: adolescente com quadro sistêmico viral recente, melhora inicial, seguida de recaída com encefalopatia (torpor), déficit motor multifocal (tetraparesia) e alterações difusas na substância branca à ressonância — tudo a favor de um processo autoimune inflamatório que atinge a bainha de mielina. A LCR costuma mostrar pleocitose linfocitária e proteínas discretamente aumentadas, sem padrão de piemia ou hipoglicorraquia que sugeririam infecção bacteriana. O tratamento imediato e mais eficaz é a imunossupressão em alta dose com metilprednisolona endovenosa (terapia de ataque), para controlar a tempestade inflamatória e minimizar sequelas. Se houver falta de resposta, parte da prática é escalar para imunoglobulina endovenosa ou plasmaférese; agentes citotóxicos como ciclofosfamida são exceção e reservados a situações refratárias ou específicas.

Alternativa A: INCORRETA. Aciclovir é o antiviral de escolha quando há suspeita de encefalite herpética (HSV), que costuma apresentar início mais agudo, comprometimento temporal nas imagens e LCR com pleocitose que pode ser com predomínio mononuclear/linfocitário, mas o contexto epidemiológico e as lesões difusas de substância branca aqui favorecem ADEM. Além disso, o repouso inicial seguido de recaída por volta de duas semanas sugere mecanismo pós-infeccioso imune, não replicação viral ativa. Na prática, em centros com dúvida diagnóstica, costuma-se iniciar aciclovir empiricamente até PCR; porém, para esta questão, a opção específica e imediata é metilprednisolona.

Alternativa B: INCORRETA. Ceftriaxona é adequada para meningite bacteriana ou algumas infecções sistêmicas com foco bacteriano, mas o LCR típico de meningite bacteriana traz leucocitose com predomínio neutrofílico, proteínas muito elevadas e redução de glicose, além de quadro clínico mais agudo e sinais de irritação meníngea. Aqui temos pleocitose linfocitária moderada, imagens de lesões na substância branca e quadro pós-viral — não é indicação de antibioticoterapia empírica específica com ceftriaxona como tratamento definitivo.

Alternativa C: INCORRETA. Ciclofosfamida é um imunossupressor citotóxico potente usado em doenças autoimunes graves e em algumas vasculites ou neoplasias; não é terapia de primeira linha para ADEM. O manejo inicial deve priorizar metilprednisolona em bolus intravenoso; só em casos graves ou refratários, e às vezes em contexto multidisciplinar, se considera escalonar para imunoglobulina, plasmaférese ou terapias citotóxicas, dependendo da evolução. Ou seja, ciclofosfamida não é a escolha imediata.

Alternativa D: CORRETA. Metilprednisolona em altas doses é o tratamento de ataque para ADEM e para a maioria das desmielinizações inflamatórias agudas. O objetivo é suprimir rapidamente a inflamação e limitar dano neurológico. Esquemas comuns em adolescentes incluem metilprednisolona 30 mg/kg/dia (até 1 g/dia) por 3–5 dias, seguido de desmame com corticosteroide oral conforme resposta clínica. Fique ligado: além de iniciar rápido, monitorar complicações e planejar terapia de resgate (IVIG ou plasmaférese) caso não haja melhora.

Resposta: Alternativa D