Dica do autor: A sífilis secundária pode se manifestar com lesões renais, tipicamente uma nefropatia por depósito imune que costuma apresentar padrão histológico de glomerulonefrite membranosa ou mesangiocapilar, levando a proteinúria em grau nefrótico. O ponto-chave aqui é que essa lesão renal é, na grande maioria das vezes, consequência direta da presença do Treponema pallidum e dos complexos imunes formados; portanto, o tratamento etiológico com antibioticoterapia adequada — preferencialmente penicilina em suas formas corretas e esquemas compatíveis com o estágio clínico — costuma ser o passo inicial e, muitas vezes, suficiente para reverter a disfunção glomerular. Uso precoce de antimicrobiano pode levar à resolução da proteinúria e do edema sem necessidade imediata de imunossupressão. Imunossupressores (corticóides, azatioprina, micofenolato etc.) entram em cena somente em situações excepcionais: falha de resposta ao tratamento etiológico, evolução crônica com lesão irreversível comprovada por biópsia renal ou quando outra glomerulopatia concomitante, independente da sífilis, for estabelecida. Em resumo: bater o olho e saber que, se a causa da nefropatia é infecciosa, a ordem das coisas é primeiro tratar a infecção; o resto vem depois, se precisar.

Alternativa A: CORRETA. Antibioticoterapia apenas. Correto — a conduta inicial diante de uma nefropatia associada à sífilis é tratar a sífilis. A maioria dos casos regride com a erradicação do Treponema pallidum, e a imunossupressão não é indicada de rotina porque pode agravar a infecção e atrasar a resolução. Deve-se instituir o esquema antibiótico apropriado ao estágio da sífilis (e avaliar necessidade de investigação para neurossífilis) e oferecer suporte clínico ao quadro nefrótico (controle pressórico, manejo do edema, cuidado com trombose e hiperlipidemia), reassessando proteinúria e função renal após terapia.

Alternativa B: INCORRETA. Antibioticoterapia mais azatioprina. Azatioprina é um imunossupressor usado em doenças glomerulares autoimunes ou como adjuvante em síndromes nefróticas refratárias, mas não é indicado rotineiramente em nefropatia secundária a infecção ativa. Introduzir azatioprina junto com antibioticoterapia pode suprimir a resposta imune necessária para controlar a infecção e trazer risco de complicações. Só se consideraria imunossupressor se, após tratamento adequado da sífilis, persistir uma glomerulopatia ativa documentada por biópsia e após discussão multidisciplinar.

Alternativa C: INCORRETA. Antibioticoterapia mais glicocorticoide. Corticóide associado desde o início não é a escolha padrão: a steroidoterapia pode mascarar a infecção, aumentar risco de disseminação e não é necessária na maioria dos casos que melhoram com antibiótico. Há cenários excepcionais (por exemplo, glomerulonefrite rapidamente progressiva com evidência histológica de lesão imune ativa e risco iminente de perda renal) em que corticóide pode ser debatido, mas isso exige confirmação por biópsia e, frequentemente, combinação com tratamento etiológico e cuidados intensivos. Portanto, não se prescreve sistematicamente.

Alternativa D: INCORRETA. Antibioticoterapia mais micofenolato de mofetila. Micofenolato é outro agente imunossupressor utilizado em glomerulopatias primárias ou secundárias selecionadas, mas não é rotina no manejo inicial da nefropatia por sífilis. Assim como azatioprina, seu uso concomitante com antibioticoterapia sem indicação precisa expõe o paciente a riscos desnecessários. A conduta correta é tratar a infecção, monitorizar resposta clínica e laboratorial e só considerar imunossupressão se houver indicação comprovada por investigação adicional.

Resposta: Alternativa A