Dica do autor: Em trauma hemorrágico instável com acidose franca, o princípio que salva é o conceito de cirurgia de dano (damage control): controlar sangramento e contaminação de forma rápida e temporária, minimizar tempo operatório, fechar temporariamente e levar o paciente para reanimação intensiva antes da reparação definitiva. No fígado, lesões extensas com sangramento difuso devem ser tratadas com técnicas rápidas de controle: sutura direta (hepatorrafia) quando possível, tamponamento com compressas e manobras temporárias (Pringle) — ressecções maiores são raramente aceitáveis em paciente instável porque demandam tempo e aumentam perdas. No baço com instabilidade e lesão importante, esplenectomia ainda é a opção mais pragmática; tentativas de conservação (esplenorrafia/partial) funcionam só em pacientes estáveis e sem sangramento maciço. No duodeno, a regra atual é reparar primariamente quando a lesão é abordável; procedimentos complexos (diverticulização, exclusão pilórica, duodenopancreatectomia) implicam tempo e maior morbimortalidade e ficam reservados a centros e pacientes estáveis ou em segunda etapa. Então, o pulo do gato é bater o olho e priorizar controles rápidos: sutura, packing, ressecção apenas se absolutamente necessária e fechamento temporário para correção das alterações fisiológicas no CTI.

Alternativa A: INCORRETA. Hepatectomia direita é uma cirurgia longa e sangrante, inadequada em choque hipovolêmico com acidose — aumenta drasticamente o risco de morte na fase aguda. Esplenorrafia em baço grau III/IV com instabilidade e sangramento difuso geralmente falha; a esplenectomia é mais segura. A diverticulização duodenal (procedimento complexo com gastrojejunostomia, vagotomia e fechamento do duodeno) é demorada e hoje é pouco indicada como primeira tática em pacientes instáveis.

Alternativa B: CORRETA. Hepatorrafia+tamponamento é a combinação clássica e rápida para controle do sangramento hepático difuso; o packing estabiliza a hemostasia temporariamente. Esplenectomia é a escolha pragmática em paciente instável com lesão esplênica alta e sangramento. Duodenorrafia (reparo primário) para lacerações passáveis na 2ª/3ª porção é adequada quando realizada de maneira rápida, com drenagem adequada. Essa sequência segue o conceito de damage control: controlar hemorrágica e contaminação, minimizar tempo operatório e depois reavaliação/definitiva.

Alternativa C: INCORRETA. Ligadura da artéria hepática não é manobra rotineira inicial — pode provocar isquemia e não resolve hemorragia venosa difusa do parênquima; além disso, é técnica que não substitui o packing/reativação local. Autoimplante esplênico é procedimento técnico, demorado e sem indicação em cenário de choque. Exclusão pilórica (pyloric exclusion) pode ser considerada em alguns duodenais complexos, mas não é o primeiro passo em um paciente acidótico e instável: primeiro se faz reparo rápido e drenagem.

Alternativa D: INCORRETA. Exclusão vascular hepática (hepatique vascular exclusion) é manobra maior e técnica de alto risco, indicada em situações selecionadas controladas — não em paciente com choque e pH gravemente baixo. Esplenectomia parcial também demora mais e é inadequada diante de sangramento importante. Gastrectomia subtotal é desproporcional e sem indicação para lesão duodenal isolada; só faria sentido em lesões gástricas extensas associadas, o que não é o caso.

Alternativa E: INCORRETA. Simples drenagem hepática e esplenorrafia subestimam a necessidade de controle do sangramento; e a duodenopancreatectomia (procedimento de Whipple) é uma operação massiva, absolutamente contraindicada em fase aguda de trauma instável — mortalidade e tempo operatório a tornam impraticável no contexto.

Resposta: Alternativa B