Dica do autor: A suspeita de hemorragia subaracnoidea (HSA) deve ser tratada como prioridade em pacientes com cefaleia súbita, fotofobia, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência. O primeiro exame a ser feito é a tomografia computadorizada de crânio para excluir HSA maciça ou outras lesões ocupantes de espaço; quando o TC é negativo, a punção lombar (PL) continua sendo o exame complementar clássico para pesquisar HSA, especialmente se a TC foi feita fora da janela de alta sensibilidade. O objetivo da PL é identificar sangue no líquor (contagem de hemácias e avaliação da persistência de hemácias entre tubos) e, preferencialmente, avaliar xantocromia por espectrofotometria, que confirma degradação da hemoglobina. Importante: sempre avaliar o risco de hipertensão intracraniana ou lesão ocupante antes da PL — por isso o TC prévio é essencial. Arteriografia é indicada quando a HSA já está confirmada para localizar aneurisma; ressonância e estudos vasculares têm papel complementar, mas não substituem a sequência diagnóstica inicial quando a suspeita é de HSA aguda. O pulo do gato é: se o TC foi normal e a suspeita clínica permanece alta, não deixe de fazer a punção lombar — é o exame que vai confirmar ou afastar a hemorragia subaracnoidea que o TC pode ter perdido.

Alternativa A: INCORRETA. A arteriografia cerebral (angiografia) é um exame invasivo usado para identificar e caracterizar aneurismas ou malformações vasculares quando a HSA já foi confirmada. Não é o exame diagnóstico inicial quando a TC está normal e há suspeita de HSA: primeiro confirma-se a hemorragia (se necessário por punção lombar) e só depois se faz investigação angiográfica para localizar a fonte sangrante.

Alternativa B: CORRETA. Realizar punção lombar é a conduta adequada após um TC de crânio sem alterações quando a suspeita clínica de HSA persiste (cefaleia súbita, rigidez de nuca, alteração do nível de consciência). A PL permite avaliar presença de hemácias no líquor e, idealmente, xantocromia por espectrofotometria, que confirma sangramento subaracnoide. Antes da PL, é crucial ter excluído lesão expansiva no TC; se o exame clínico ou a imagem sugerirem hipertensão intracraniana, a PL é contraindicada.

Alternativa C: INCORRETA. O eletroencefalograma não tem papel diagnóstico na investigação inicial de hemorragia subaracnoidea. Pode ser útil em avaliação de alteração do nível de consciência para descartar atividade convulsiva não convulsiva, mas não é o exame que vai confirmar HSA nem o próximo passo indicado diante do cenário descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Doppler de artérias carótidas avalia estenoses extracranianas e perfusão cervical, não sendo útil para detectar hemorragia subaracnoidea ou aneurisma intracraniano. Não é exame indicado na urgência para o quadro apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Ressonância magnética de crânio pode identificar sangramentos em janelas subagudas e tem papel complementar, mas, na prática aguda e diante de TC normal, a punção lombar é o método mais direto para confirmar HSA. Além disso, a RM nem sempre está disponível com rapidez na emergência, o que a torna menos adequada como próximo passo imediato.

Resposta: Alternativa B