Dica do autor: No íleo biliar a obstrução intestinal costuma ocorrer no intestino delgado terminal, onde o lúmen é mais estreito e a peristalse menos vigorosa — por isso o cálculo geralmente trava no íleo distal. O objetivo cirúrgico imediato é desobstruir o trânsito com o menor trauma possível ao intestino doente. O pulo do gato é: não fazer enterotomia sobre um local de impactação inflamado, edemaciado ou isquêmico, porque a parede aí está comprometida e o risco de deiscência é alto. Preferimos abrir uma porção de intestino saudável, próxima ao local de obstrução, retirar o cálculo e fechar a enterotomia longitudinalmente e suturar em sentido transversal (técnica tipo Heineke–Mikulicz) para preservar o diâmetro luminal e evitar estenose. Só se houver necrose, perfuração ou segmento irreversivelmente lesionado é indicada ressecção intestinal. Quanto ao manejo da vesícula e da fístula bilioentérica, em pacientes idosos e instáveis costuma-se deixar para um segundo tempo ou mesmo não tratar formalmente, priorizando a enterolitotomia isolada.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer enterotomia no ceco após expressão distal do cálculo é uma opção pouco recomendada como rotina. Expressar o cálculo distalmente até o ceco pode ser tentador, mas nem sempre é factível (tamanho do cálculo, contrações intestinais) e o manuseio pode lesar a válvula ileocecal; além disso, abrir o ceco expõe a cirurgia a contaminação maior e a parede pode estar também comprometida. Em suma: não é a conduta padrão pra ileo biliar.

Alternativa B: CORRETA. Essa é a conduta indicada: enterotomia no íleo terminal, em segmento de parede sadio e imediatamente próximo ao nível da obstrução. A ideia é abrir um ramo saudável, retirar o cálculo sem traumatizar a área impactada e fechar de forma a preservar o diâmetro. Isso minimiza risco de deiscência e complicações, e é a abordagem mais segura na maioria dos doentes.

Alternativa C: INCORRETA. Abrir o intestino sobre o local de impactação do cálculo é arriscado. A parede ali costuma estar inflamada, edematosa e até isquêmica; suturar essa área aumenta bastante a chance de deiscência ou fístula. Por isso evita-se a enterotomia exatamente sobre o ponto de impacto, salvo se não houver alternativa viável.

Alternativa D: INCORRETA. Tentar expressão proximal do cálculo e fazer enterotomia no jejuno costuma ser impraticável e perigoso. O peristaltismo natural movimenta avante o bolo; manipular e empurrar uma pedra grande contra o sentido mais estreito do trânsito pode lesar mucosa e vascularização, além de ser tecnicamente difícil. Assim, o jejuno não é o local de escolha para a enterotomia na ileo biliar.

Alternativa E: INCORRETA. Fazer enterotomia exatamente na válvula ileocecal, mesmo que o cálculo esteja impactado ali, é desaconselhável — a válvula é frágil, sua integridade é importante e a parede pode estar comprometida. Além disso, incisões nessa região podem prejudicar a função valvar e aumentar risco de septicemia. Melhor localizar uma região ileal saudável próxima ao bloqueio.

Resposta: Alternativa B