Dica do autor: Estamos diante do quadro clássico de diabetes secundária a pancreatite crônica. O pulo do gato é entender que, na pancreatite crônica alcoólica, a destruição do parênquima pancreático atinge tanto as células exócrinas quanto as ilhotas de Langerhans, levando a deficiência significativa de insulina — ou seja, é mais um déficit de produção do que apenas resistência periférica. Na prática, isso se traduz por hiperglicemias importantes (HbA1c elevada) e grande variação glicêmica, além do risco concomitante de má absorção e desnutrição. Em pacientes com diabetes pancreatogênico e glicemia/hemoglobina glicada tão alteradas, a insulina costuma ser a terapia mais eficaz e segura para controle rápido e manutenção a longo prazo. Outras drogas orais podem até ajudar em cenários seletos, mas frequentemente são insuficientes por não repor a perda de secreção insulínica. Além disso, lembre que muitas dessas drogas têm efeitos colaterais ou contra-indicações nesse contexto (ex.: risco de retenção hídrica, piora de insuficiência hepática, interação com status nutricional). No fim das contas, se o paciente tem HbA1c acima de 9% e histórico compatível com pancreatite crônica, insulina é a escolha prática e racional.

Alternativa A: INCORRETA. Metformina é a primeira escolha para diabetes tipo 2 por reduzir resistência à insulina e melhorar controle glicêmico, mas no diabetes secundário à pancreatite crônica a fisiopatologia é dominada pela perda de célula β. Metformina não repõe insulina e, com HbA1c de 9,3% e glicemias de jejum e pós‑prandial elevadas, raramente será suficiente. Além disso, a presença de desnutrição ou doença hepática/renal associada ao alcoolismo pode limitar seu uso. Portanto, como terapia isolada aqui é inadequada.

Alternativa B: CORRETA. Insulina é a conduta mais adequada. No diabetes secundário à pancreatite crônica há deficiência insulínica significativa, e níveis de HbA1c >9% indicam necessidade de terapia hipoglicemiante potente e muitas vezes de início com insulina. A insulina controla prontamente a hiperglicemia, permite ajuste fino conforme a ingestão e peso do paciente (importante em malabsorção), e reduz risco de complicações agudas. Na prática, iniciar insulina basal ou regimes basal‑bolus conforme a gravidade e capacitação do paciente é o caminho mais seguro e eficaz.

Alternativa C: INCORRETA. Orientação dietética e exercício são pilares do tratamento de qualquer diabetes, mas isoladamente não bastam quando a HbA1c está em 9,3% e as glicemias estão elevadas. Além disso, no contexto de pancreatite crônica o paciente pode ter restrições nutricionais e perda ponderal, o que complica a aplicação de intervenções apenas comportamentais. Ou seja: não dispensa a terapia farmacológica adequada — aqui, a insulina.

Alternativa D: INCORRETA. Pioglitazona (tiazolidinediona) melhora sensibilidade à insulina, mas sua ação é lenta, seu benefício depende de presença de resistência insulínica relevante e tem efeitos adversos (retenção hídrica, ganho de peso, risco cardiovascular em subgrupos) que a tornam pouco atraente no alcoólatra com pancreatite crônica. Além disso, não corrige a deficiência insulínica fundamental deste caso, portanto não é escolha adequada como monoterapia inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Acarbose atua reduzindo a absorção de carboidratos e atenua picos pós‑prandiais, mas tem efeito modesto sobre HbA1c e pode causar desconforto gastrointestinal — problema potencialmente pior em pacientes com pancreatite crônica e má absorção. Sozinha não é suficiente para tratar hiperglicemia tão intensa; portanto, não é a melhor opção neste cenário.

Resposta: Alternativa B