Dica do autor: O pulo do gato aqui é saber que a encefalite por herpes simples tem um padrão clínico-radiológico bem característico: acomete preferencialmente o córtex medial e o lobo temporal mesial, causando alteração aguda do comportamento, sintomas psiquiátricos (desde irritabilidade até quadro francamente psicótico ou hipomaníaco), cefaleia, febre e crises parciais/focais que muitas vezes se iniciam na face ou na região temporal. Na imagem, procure hipersinal em T2/FLAIR nas regiões temporais mesiais e, às vezes, componente hemorrágico/necrose focal — achados que, quando combinados com o quadro clínico de começo agudo e febre, apontam fortemente para herpes. O manejo é urgente: não espere todos os exames — iniciar aciclovir endovenoso empiricamente é mandatório diante da suspeita, enquanto se confirma com PCR do líquor e analises laboratoriais. Em resumo: paciente previamente hígido, febre, alteração aguda do comportamento/estado mental e crise focal com imagem temporal = pensar HERPES primeiro.

Alternativa A: INCORRETA. Toxoplasmose cerebral costuma ocorrer em pacientes imunodeprimidos (ex.: AIDS avançada) e tipicamente mostra múltiplas lesões coalescentes com realce em anel, predomínio em gânglios da base e na junção substância cinzenta–branca. Clinicamente, é mais subaguda e há sinais de imunossupressão associados. No caso apresentado temos paciente jovem, previamente hígido, com quadro agudo e imagem compatível com lesão temporal mesial — não com o padrão multifocal em anel típico de toxoplasmose.

Alternativa B: INCORRETA. Abscesso cerebral geralmente produz lesão com cápsula e realce em anel bem definido, edema vasogênico e efeito de massa proporcional; na ressonância o centro costuma apresentar restrição à difusão (hiperintenso em DWI, hipointenso em ADC). A apresentação clínica inclui febre e sinais focais, mas o quadro costuma ser mais localizado e o padrão de imagem é distinto do envolvimento temporal mesial difuso/hemorrágico que sugere encefalite herpética. Além disso, abscessos costumam ter história predisponente (infecção sinusal, otite, endocardite, trauma) que não está presente no enunciado.

Alternativa C: CORRETA. Encefalite por vírus herpes simples (HSV) é a melhor explicação: início agudo com febre, alteração do comportamento/estado mental (hipomania descrita), crises focais faciais e imagem com acometimento temporal — tudo clássico. A própria fisiopatologia do HSV1 explica a tropismo por regiões temporais e orbitofrontais, levando a necrose hemorrágica focal que aparece em T2/FLAIR e pode realçar e mostrar sinais de sangramento. Clínica + imagem = combo diagnóstico. O passo seguinte é iniciar aciclovir IV imediatamente e confirmar com PL para PCR-HSV e exames do líquor.

Alternativa D: INCORRETA. Acidente vascular cerebral hemorrágico tende a se apresentar de forma súbita com déficit focal focalizado (déficit motor, afasia, alteração de consciência), raramente com febre como sintoma inicial. A imagem mostraria sinais de hemorragia franca com padrões típicos de sangue em diferentes seqüências, e o contexto epidemiológico (jovem sem comorbidades) torna esse diagnóstico menos provável sem história compatível (trauma, coagulopatia, uso de drogas vasoativas). Além disso, o componente comportamental/psiquiátrico isolado e as crises focais faciais são mais sugestivos de encefalite temporal do que de AVCh.

Alternativa E: INCORRETA. Leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) é doença granulovírus associada à imunossupressão grave, com evolução subaguda a crônica e apresentação de sinais neurológicos focais progressivos (déficits visuais, apraxia, afasia), quase sem febre e tipicamente sem realce contrastado ou edema significativo. A distribuição é preferencialmente da substância branca multifocal e não o padrão temporal mesial com alterações corticais/hemorrágicas visto aqui. Portanto, não se encaixa no cenário clínico-imagem do caso.

Resposta: Alternativa C