Dica do autor: Em trauma contuso do abdome, um diagnóstico que frequentemente passa batido é a lesão do duodeno, por se localizar em grande parte no retroperitônio. O pulo do gato é entender que uma ruptura duodenal nem sempre dá sinais exuberantes de peritonite precoce nem coleta livre maciça de líquido: pode haver dor abdominal difusa, íleo reflexo e sinais sistêmicos discretos, com exames de imagem iniciais (radiografias simples e ultrassom) muitas vezes normais ou com achados mínimos. A amilase pode subir por contiguidade — irritação pancreática ou escape de conteúdo intestinal enzimático — e leucocitose intensa não é incomum. Outro sinal valioso é a presença de enfisema/crepitação escavável no reto ou fundo de saco, que sugere pneumorretroperitônio com ar migrando para a pelve. Nesses casos, o exame padrão-ouro diagnóstico é a tomografia contrastada com protocolo para abdome superior; se houver suspeita alta, a conduta é investigação e tratamento cirúrgico precoce, porque atraso aumenta muito a mortalidade por peritonite e sepse.

Alternativa A: INCORRETA. A pancreatite aguda traumática pode cursar com dor epigástrica e elevação da amilase, e é uma hipótese possível após trauma. Porém, na pancreatite haveria geralmente sinais mais compatíveis com disfunção pancreática evidente em exames de imagem (TC melhor que USG), além de não explicar bem a presença de crepitações no fundo de saco (sinal de ar retroperitoneal/pneumoretroperitônio). Além disso, o quadro pós-trauma com radiografias e USG praticamente normais e sinais locais discretos é mais típico de lesão retroperitoneal duodenal do que de pancreatite franca.

Alternativa B: CORRETA. A ruptura duodenal encaixa perfeitamente: duodeno em grande parte retroperitoneal — logo, peritonite e líquido livre podem demorar a aparecer; dor abdominal difusa, íleo/ausência de eliminação de gases, leucocitose acentuada e elevação da amilase por irritação enzimática são achados esperados. O achado de crepitações no fundo de saco posterior é um sinal-chave, pois indica presença de ar no retroperitônio que migrou para a pelve. Radiografia e USG podem ser normais ou pouco esclarecedores, por isso a suspeita clínica manda avançar para TC contrastada e, se confirmada, correção cirúrgica o mais cedo possível.

Alternativa C: INCORRETA. A ruptura esplênica costuma apresentar quadro hemodinâmico mais agudo com dor e sinais de hemorragia intraperitoneal — queda do hematócrito/hemoglobina, instabilidade e presença de líquido livre ao USG (FAST) ou radiografia. A chamada "ruptura em dois tempos" pode ocorrer, mas ainda assim espera-se evidência de hemoperitônio. No caso apresentado não há queda significativa do Ht/Hb nem líquido livre detectável, o que afasta fortemente lesão esplênica ativa.

Alternativa D: INCORRETA. Obstrução mecânica ou íleo paralítico com translocação bacteriana não explica several achados simultâneos: o nível de leucocitose tão alto, a elevação de amilase e, principalmente, a crepitação no fundo de saco (indicadora de ar retroperitoneal). Além disso, uma obstrução mecânica costuma mostrar alterações na radiografia simples de abdome (níveis hidroaéreos, distensão intestinal), o que neste caso foi informado como normal.

Resposta: Alternativa B