Dica do autor: Quando bate o olho num caso de anemia, três peças do quebra-cabeça ajudam: hemoglobina, VCM e reticulócitos. Um VCM elevado (macrocitose) aponta para problemas na maturação nuclear das células vermelhas — classicamente défices na síntese do DNA, como na deficiência de vitamina B12 ou folato, ou por efeito tóxico direto da bebida alcoólica sobre a medula. Nesses quadros o número de reticulócitos costuma estar baixo ou inadequado para a anemia (anemia hipoproliferativa), porque as células não conseguem completar a divisão celular para maturar e liberar reticulócitos funcionais. Já hemólise costuma causar reticulocitose; perda sanguínea aguda começa normocítica e só depois muda; e aplasia medular leva a pancitopenia e sinais de hipoplasia da medula. O pulo do gato é: macrocitose + reticulócitos não aumentados = problema na produção/maturação (défice de síntese de DNA ou efeito tóxico), e no contexto de etilismo a deficiência de folato ou efeito direto do álcool é a explicação mais plausível.

Alternativa A: INCORRETA. Perda sanguínea (hemorragia) costuma produzir inicialmente anemia normocítica; só em perdas crônicas pode evoluir para microcitose por deficiência de ferro. Além disso, a hemorragia costuma estimular a medula, levando a reticulocitose após alguns dias, o que não ocorre aqui (reticulócitos 0,9% – não elevado) e o VCM tipicamente não estaria aumentado para 103 fL.

Alternativa B: CORRETA. Défice na síntese de DNA explica macrocitose (VCM >100 fL) com reticulócitos baixos/ineficientes: é o padrão da anemia megaloblástica por falta de vitamina B12 ou folato. No contexto de alcoolismo, a causa provável é deficiência de folato e/ou efeito tóxico do etanol sobre a eritropoiese, que atrapalha a síntese de DNA e gera células grandes, de maturação nuclear atrasada e baixa produção efetiva.

Alternativa C: INCORRETA. Hemólise cursa com aumento da destruição dos eritrócitos e normalmente causa reticulocitose (marcador da medula tentando compensar). Achados laboratoriais típicos de hemólise incluem aumento de bilirrubina indireta, LDH alto e haptoglobina baixa — achados ausentes no enunciado. Além disso, a hemólise não costuma elevar o VCM para esse padrão sem outra causa concomitante.

Alternativa D: INCORRETA. Aplasia ou hipoplasia medular produzem anemia com reticulócitos baixos pelo fracasso da medula, mas geralmente vêm acompanhadas de citopenias em outras séries (leucopenia, trombocitopenia) e não explicam de forma tão direta uma macrocitose isolada. Embora alguns casos de hipoplasia possam ter VCM aumentado, o conjunto clínico (etilismo e macrocitose) favorece defeito na síntese de DNA por carência de folato/efeito do álcool.

Resposta: Alternativa B