Dica do autor: Quando você vê anemia com reticulócitos diminuídos, o pulo do gato é pensar em problema de produção pela medula e não em hemólise. O VCM elevado aponta para macrocitose — e nesse contexto o mecanismo mais clássico é a anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 ou folato. Na anemia perniciosa, há perda da função do fator intrínseco por processo autoimune (atrofia da mucosa gástrica), o que leva à má absorção de B12, à síntese de hemácias defeituosa (assíncronia núcleo-citoplasmática) e à destruição intramedular de precursores — logo, o reticulócito fica baixo apesar da anemia. No sangue periférico vemos macrócitos e macró-ovalócitos, neutrófilos hipersegmentados e, no laboratório, aumento do VCM, níveis baixos de B12 e elevação do ácido metilmalônico (quando testado). O tratamento corrige primeiro a deficiência de B12 (via parenteral ou altas doses orais, conforme contexto) e a recuperação clínica e hematológica ocorre rápido nos primeiros dias, com aumento do reticulócito após início da reposição. Fique ligado: causas hemolíticas cursam com reticulócitos altos; microcitose sugere talassemia ou deficiência de ferro; histórico clínico, exame físico e alguns exames simples (frotis, reticulócitos, B12, testes hemolíticos) ajudam a bater o olho e saber para onde ir.

Alternativa A: INCORRETA. Talassemia é tipicamente uma causa de anemia microcítica (VCM baixo), com células alvo e hemácias pequenas, não macrocíticas. Reticulócitos podem ser normais ou aumentados em formas mais graves com hemólise crônica, e a relação Hb/RBC costuma sugerir talassemia. Portanto não encaixa com VCM elevado e reticulócitos diminuídos.

Alternativa B: INCORRETA. Esferocitose hereditária é uma hemólise extravascular crônica com esferócitos no frotis, aumento da concentração corpuscular média de hemoglobina (MCHC) e reticulocitose compensatória. O quadro esperado é de reticulócitos altos, não baixos, e VCM costuma ser normocítico; portanto não combina com a descrição.

Alternativa C: CORRETA. Anemia perniciosa é uma causa clássica de macrocitose megaloblástica por deficiência de vitamina B12 devido à perda do fator intrínseco (autoimune). Ocorre produção ineficaz de eritrócitos com destruição intramedular, por isso o reticulócito pode estar baixo apesar da anemia. Achados típicos: VCM elevado, macrócitos e neutrófilos hipersegmentados no frotis, níveis baixos de B12 e aumento do ácido metilmalônico; tratamento com reposição de B12 reverte o quadro hematológico.

Alternativa D: INCORRETA. Anemia hemolítica autoimune cursa com destruição periférica de hemácias e geralmente reticulocitose reflexa (reticulócitos aumentados), além de sinais laboratoriais de hemólise (LDH alto, haptoglobina baixa, bilirrubina indireta aumentada) e teste de Coombs direto positivo. Não explica reticulócitos diminuídos nem VCM tipicamente alto.

Alternativa E: INCORRETA. Deficiência de G6PD provoca hemólises intermitentes desencadeadas por estresse oxidativo, com quadro laboratorial de hemólise aguda e reticulocitose durante os episódios; o frotis mostra células mordidas e corpos de Heinz. Não é responsável por macrocitose com reticulócitos persistentemente baixos.

Resposta: Alternativa C