Dica do autor: Em choque séptico o objetivo é restaurar perfusão e oxigenação tecidual com medidas sequenciais: reposição volêmica guiada (objetivos de PVC/VE e sinais clínicos), suporte pressórico quando necessário, otimização do débito cardíaco e correção da anemia quando esta limita o transporte de oxigênio. A saturação venosa central (ScvO2) é usada como marcador indireto do balanço entre oferta e demanda de O2; valores <70% sugerem baixo débito ou baixa capacidade de transporte. A estratégia pragmática é: 1) garantir volemia adequada, 2) se ScvO2 <70% e hematócrito <30% considerar transfusão de hemácias para melhorar a capacidade de transporte, 3) se ScvO2 <70% e hematócrito ≥30% considerar dobutamina para aumentar o débito cardíaco. Corticoterapia com hidrocortisona/ fludrocortisona entra como recurso quando o paciente permanece com choque refratário, isto é, hipotenso apesar de expansão volêmica adequada e uso de vasopressores. O pulo do gato é bater o olho nos objetivos hemodinâmicos complementares (PVC/CVP, PAM, ScvO2, hematócrito) e agir segundo o algoritmo — não saí puxando droga sem checar o passo anterior.

Alternativa A: INCORRETA. Dobutamina é indicada quando há baixa ScvO2 (<70%) persistente após volemia adequada e quando o hematócrito já está em nível aceitável (≥30%), ou quando se quer aumentar o débito cardíaco para melhorar a oferta de O2. No caso, a ScvO2 de 62% aponta para essa possibilidade — portanto dobutamina é uma conduta que pode ser utilizada, não a que deve ser evitada.

Alternativa B: INCORRETA. Infusão de líquidos adicionais só faz sentido se o paciente ainda estiver hipovolêmico/baixo débito por fator volemia (PVC/CVP baixo, sinais de hipoperfusão). Aqui a PVC está em 11 cmH2O e a pressão arterial subiu para níveis adequados após 2 L de cristaloide — ou seja, a volemia aparenta estar suficiente; portanto não é recomendado empurrar mais líquidos só por causa da ScvO2 baixa. Mesmo assim, a afirmação “infusão de líquidos adicionais” não é uma medida universalmente proibida: depende do exame físico e da meta de preenchimento, por isso não é a opção que se deve classificar como proibida neste contexto.

Alternativa C: CORRETA. Corticoterapia (hidrocortisona ± fludrocortisona) deve ser reservada para paciente com choque séptico refratário — ou seja, hipótenso apesar de expansão volêmica adequada e uso de vasopressores. No caso apresentado o paciente recuperou a pressão arterial após reposição volêmica (PAM adequada) e não há indicação de vasopressores nem de choque refratário; portanto a utilização de hidrocortisona/fludrocortisona não é indicada naquele momento e é a medida que NÃO deve ser utilizada.

Alternativa D: INCORRETA. A transfusão de hemácias para atingir hematócrito >30% faz parte do algoritmo quando a ScvO2 permanece <70% e o hematócrito está baixo (<30%), pois a correção da anemia aumenta a capacidade de transporte de O2. Não se deve transfundir indiscriminadamente, mas a medida é apropriada se o Hct estiver realmente baixo e a ScvO2 permaneça reduzida — por isso essa alternativa não é a que deve ser descartada a priori.

Resposta: Alternativa C