Dica do autor: O tratamento trombolítico em acidente vascular cerebral isquêmico agudo tem como meta reverter o déficit neurológico e reduzir incapacidade. Porém, nem todo paciente com AVC em janela é candidato: existe um princípio prático que o plantonista precisa dominar — o benefício da trombólise só compensa quando há déficit neurológico significativo e potencialmente recuperável; se os sintomas já melhoraram de forma espontânea a ponto de não serem mais incapacitantes, o risco de hemorragia intracerebral pode sobrepor o ganho terapêutico. Por isso, melhora clínica franca e rápida (ou sintomas mínimos) é considerada contraindicação relativa/absoluta dependendo do caso. O pulo do gato é avaliar se restou algum déficit residual que seja incapacitante (por exemplo, fraqueza que impeça atividades básicas, afasia persistente, déficit sensorial importante). Se a melhora foi completa ou os sintomas são mínimos e não incapacitantes, a trombólise costuma ser evitada, mesmo estando dentro da janela terapêutica.

Alternativa A: CORRETA. A melhora franca dos sintomas é motivo para não aplicar trombolítico. Nas diretrizes práticas, sinais de melhora rápida e completa (ou déficits mínimos não incapacitantes) excluem o paciente da trombólise porque o balanço risco/benefício deixa de ser favorável: risco de hemorragia potencialmente grave sem ganho clínico relevante. Importante: se houver melhora parcial, avalie se permanece déficit que impeça atividades essenciais; só nesses casos a trombólise pode ainda ser considerada.

Alternativa B: INCORRETA. A etnia do paciente não é critério para contraindicar trombólise. A raça/etnia não entra como impedimento para o uso de alteplase; o que importa são as condições clínicas, tempo desde o início dos sintomas, uso prévio de anticoagulantes, pressão arterial, alterações no neuroimagem e sinais de melhora clínica.

Alternativa C: INCORRETA. A etiologia cardioembólica (o paciente com fibrilação atrial) não é contraindicação — pelo contrário, AVC cardioembólico é uma causa comum de AVC isquêmico agudo e, na ausência de outras contra-indicações, o paciente pode receber trombólise dentro da janela. O que exigiria atenção é se o paciente estivesse anticoagulado de forma terapêutica (por exemplo, com varfarina com INR alto ou anticoagulante oral direto em níveis terapêuticos), o que poderia contraindicar a trombólise.

Alternativa D: INCORRETA. Hipertensão arterial severa não controlada é, sim, contraindicação até que se normalize (limiares operacionais ~>185/110 mmHg). No entanto, a pressão do caso (165/105 mmHg) está abaixo desses limites e, portanto, não contra-indicaria a trombólise. Assim, a hipertensão descrita não é a base para a exclusão aqui.

Resposta: Alternativa A