Dica do autor: Quando a gente “bate o olho” no liquor, alguns achados já gritam o diagnóstico. Pleocitose com predomínio de neutrófilos, proteínas muito elevadas e glicorraquia baixa são o trio clássico da meningite bacteriana; o lactato elevado no líquor é outro marcador que ajuda a diferenciar infecção bacteriana de viral (tende a ficar bem mais alto na bactéria). Na prática clínica, suspeita de meningite bacteriana é quase sinônimo de começar o tratamento empírico imediato — não se espera o resultado da cultura. O esquema de escolha em adultos jovens, para cobertura de meningococo e pneumococo, é uma cefalosporina de terceira geração em dose plena (por exemplo, ceftriaxona 2 g EV a cada 12 horas). Em situações com alta probabilidade de pneumococo resistente ou epidemiologia local favorável, associa-se vancomicina; corticosteroide pode ser considerado quando há forte suspeita de meningite pneumocócica, idealmente começando junto com a primeira dose de antibiótico. Resumindo: exista líquido com neutrófilos, proteína alta, glicorraquia muito baixa e lactato elevado = pensar em meningite bacteriana e iniciar ATB empírico sem demora.

Alternativa A: INCORRETA. O líquor não está normal: 600 células com predomínio de neutrófilos, proteínas = 400 e lactato elevado são alterações marcantes. Na meningite bacteriana o celularidade costuma ser elevada com neutrófilos, proteínas aumentadas e glicorraquia diminuída; portanto não se trata de um líquor normal nem de apenas continuar investigação sem tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. Aguardarpela cultura/bacterioscopia antes de tratar é erro grave. Em suspeita de meningite bacteriana a conduta correta é iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente, pois cada hora conta para desfecho neurológico e sobrevida. Cultura e bacterioscopia são importantes, mas não justificam atraso terapêutico.

Alternativa C: INCORRETA. Meningite viral costuma ter pleocitose linfocitária, proteínas levemente elevadas e glicorraquia preservada; o uso de foscarnet é indicado para infecções por herpes resistentes ou CMV em imunossuprimidos, não é terapia empírica de meningite viral. Além disso, os achados do líquor do caso são bem compatíveis com bactéria, não com vírus.

Alternativa D: CORRETA. Achados do líquor (neutrofilia, proteína elevada, glicorraquia muito baixa, lactato alto) apontam para meningite bacteriana. O tratamento empírico imediato com ceftriaxona 2 g EV a cada 12 horas é uma opção adequada em adulto jovem para cobrir os principais agentes comunitários (Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae). Lembre-se: não esperar cultura para iniciar; considerar adição de vancomicina se houver risco de pneumococo resistente e avaliar uso de dexametasona quando houver forte suspeita de meningococo/pneumococo.

Alternativa E: INCORRETA. Aciclovir é indicado quando se suspeita de herpesvírus, sobretudo em quadros com encefalite ou clínica compatível (alteração do comportamento, crises convulsivas, lesões temporais na TC/RM). Misturar antivírico com ceftriaxona em dose subterapêutica (1 g a cada 12 h é inferior à dose plena de 2 g usada em meningite) não é conduta correta para meningite bacteriana. Além disso os achados do líquor favorecem bactéria, tornando aciclovir desnecessário inicialmente.

Resposta: Alternativa D