Dica do autor: No pós-secundamento a gente está naquele momento em que a placenta já se desprendeu — o problema mais comum é simplesmente o útero que não contrai direito (hipotonia uterina) e o sangramento que vem de lacerações do canal do parto (lesões traumáticas). Para entender o pulo do gato: o útero só segura hemorragia se o miométrio contrai e comprime os vasos maternos; se isso falha, tem sangramento maciço. As lesões traumáticas (cervicais, vaginais, retossigmóideas raras, ou da vulva/períneo) podem sangrar muito mesmo com o útero firme, então sempre que o sangue não responde à massagem e aos uterotônicos, a primeira atitude é examinar e procurar lacerações. Outras causas (restos placentários, acretismo, inversão, alterações de coagulação) existem e são importantes, mas na prática cotidiana o combo atonia + trauma é o que você vai bater o olho e saber que precisa tratar primeiro: compressão uterina, uterotônicos (oxitocina, ergometrina ou análogos), massagem, e identificar/suturar lesões. Fique ligado também nos fatores de risco (sobredistensão, trabalho de parto prolongado, uso de ocitocina, taquissistolia, multiparidade, parto instrumental) para antecipar a conduta.

Alternativa A: CORRETA. Exato. As lesões traumáticas e a hipotonia uterina são as causas mais frequentes de hemorragia no pós-secundamento. Na maioria dos partos que evoluem com sangramento pós-placentário, um ou ambos esses mecanismos estão presentes. Por isso o manejo inicial sempre avalia tônus uterino e procura por lacerações — tratar a hipotonia com massagem e uterotônicos e reparar lesões quando identificadas é o caminho imediato.

Alternativa B: INCORRETA. Retenção de restos placentários pode causar sangramento, mas costuma estar mais associada ao sangramento secundário (mais tarde) ou quando houve desprendimento incompleto no momento do parto. As lesões traumáticas são, sim, frequentes, mas a combinação proposta subestima a importância da hipotonia uterina, que é muito mais comum do que retenções clinicamente significativas no pós-secundamento imediato.

Alternativa C: INCORRETA. A inversão uterina aguda é uma emergência obstétrica dramaticamente rara — causa hemorragia intensa quando acontece, mas não é uma causa frequente no pós-secundamento. Associada a dor intensa, choque e avaliação física evidente, sua baixa incidência faz dela uma solução diagnóstica menos provável frente às causas comuns (atonia e trauma).

Alternativa D: INCORRETA. Retenção de fragmentos placentários e hipotonia uterina podem coexistir e ambas causam sangramento, mas na prática a retenção significativa de fragmentos no momento do secundamento é menos comum que as lacerações traumáticas. Logo, como resposta à pergunta sobre as causas mais frequentes, essa combinação não é a melhor escolha.

Alternativa E: INCORRETA. A acretização placentária (placenta acreta/increta/percreta) causa hemorragia importante, principalmente quando associada a placenta prévia ou cesarianas prévias, mas é uma condição menos frequente no conjunto de partos normais. As lesões traumáticas são comuns, porém acretismo não se enquadra entre as causas mais rotineiras no pós-secundamento.

Resposta: Alternativa A