Dica do autor: O tratamento da infecção puerperal é predominantemente clínico, baseado em antibioticoterapia de amplo espectro. A abordagem cirúrgica é reservada para situações específicas em que existe um foco infeccioso que não pode ser resolvido apenas com antibióticos. Identificar quando a cirurgia está indicada — e quando não está — é fundamental para o manejo adequado das complicações infecciosas do puerpério.

• Princípios do tratamento da infecção puerperal:
  • A antibioticoterapia é o pilar do tratamento, com esquemas de amplo espectro cobrindo flora polimicrobiana (gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios) — classicamente clindamicina associada a gentamicina, com ou sem ampicilina.
  • A abordagem cirúrgica é complementar e reservada para situações em que há foco infeccioso estrutural — coleções, abscessos, restos ovulares ou necrose tecidual — que não respondem ao tratamento clínico isolado.
• Indicações de abordagem cirúrgica na infecção puerperal:
  • Curetagem de restos placentários: a retenção de restos ovulares perpetua a infecção ao servir como substrato para proliferação bacteriana — a remoção cirúrgica é necessária para erradicar o foco infeccioso.
  • Drenagem ou retirada de abscessos tubo-ovarianos: coleções purulentas não respondem adequadamente à antibioticoterapia isolada — a drenagem ou ressecção cirúrgica é necessária para resolução do foco.
  • Refratariedade ao tratamento clínico: quando a paciente não responde aos antibióticos e exames de imagem excluem coleções ou outros focos tratáveis, a exploração cirúrgica pode ser necessária para identificar e tratar focos ocultos, como necrose miometrial ou fasciite necrotizante.
  • Histerectomia: indicada em casos de miometrite refratária com necrose, sepse grave sem resposta ao tratamento ou fasciite necrotizante de parede abdominal.
• Tromboflebite pélvica puerperal:
  • É uma complicação infecciosa caracterizada pela formação de trombos infectados nas veias pélvicas, decorrente da extensão da infecção endometrial para o sistema venoso.
  • Seu tratamento é clínico, com antibioticoterapia e anticoagulação (heparina) — não cirúrgico.
  • A anticoagulação tem papel terapêutico e diagnóstico: a melhora clínica com heparina reforça o diagnóstico de tromboflebite pélvica séptica.
  • Não há indicação de abordagem cirúrgica para tromboflebite pélvica puerperal isolada.

Alternativa A: INCORRETA. A curetagem de restos placentários é indicação estabelecida de abordagem cirúrgica na infecção puerperal, pois a retenção de restos ovulares perpetua a infecção ao servir como foco persistente que não responde à antibioticoterapia isolada.

Alternativa B: INCORRETA. A drenagem ou retirada de abscessos tubo-ovarianos é indicação cirúrgica na infecção puerperal, pois coleções purulentas encapsuladas não são adequadamente tratadas apenas com antibióticos — o foco infeccioso estrutural exige abordagem cirúrgica para resolução.

Alternativa C: INCORRETA. A refratariedade ao tratamento clínico após exclusão de outras causas por exames de imagem é indicação de exploração cirúrgica, para identificar e tratar focos ocultos como necrose miometrial, fasciite necrotizante ou outras complicações não identificadas pelos métodos de imagem disponíveis.

Alternativa D: CORRETA. A tromboflebite pélvica puerperal é tratada clinicamente com antibioticoterapia e anticoagulação, sem indicação de abordagem cirúrgica. A cirurgia não tem papel no tratamento dessa complicação, que responde ao tratamento clínico combinado na maioria dos casos.

Resposta: Alternativa D