Dica do autor: Este é um caso típico de abscesso pulmonar por aspiração, evidenciado por fatores de risco importantes (etilismo, situação de vulnerabilidade social), além de um quadro clínico e radiológico altamente sugestivo, com tosse produtiva de secreção pútrida, febre prolongada, emagrecimento, lesão cavitada com nível hidroaéreo e halo de consolidação. O tratamento foi iniciado de forma apropriada, com ceftriaxona + metronidazol, um esquema que cobre adequadamente os anaeróbios da cavidade oral, principais causadores deste tipo de abscesso. No entanto, após 7 dias de antibiótico, o paciente permanece febril e sintomático, configurando um cenário de falha terapêutica clínica. Nessa fase, a melhor conduta é reavaliar o caso com exames complementares, e a abordagem padrão inclui tomografia de controle e broncoscopia com lavagem broncoalveolar para pesquisa microbiológica mais específica, além de avaliar a necessidade de drenagem percutânea ou cirúrgica, especialmente em lesões maiores (>5 cm) ou com conteúdo líquido denso e mal drenado. Isso porque, muitas vezes, o antibiótico isolado não consegue penetrar adequadamente em coleções encapsuladas, tornando necessária a intervenção.

Alternativa A: INCORRETA. A troca empírica para piperacilina-tazobactam visando Pseudomonas aeruginosa não é a melhor conduta inicial, pois esse germe é mais relacionado a pacientes com comorbidades específicas, internações prévias, ventilação mecânica ou bronquiectasias. Neste caso, o perfil clínico é mais compatível com anaeróbios, e a falta de resposta não indica, de imediato, a presença de germes multirresistentes, e sim a necessidade de investigação com exames de imagem e cultura aprofundada.

Alternativa B: INCORRETA. Apesar da febre persistente, iniciar tratamento empírico para tuberculose não é adequado, principalmente porque o paciente tem BAAR e TRM-TB negativos, além de o quadro clínico, a secreção fétida e o padrão radiológico com nível hidroaéreo e consolidação periférica serem muito mais sugestivos de abscesso pulmonar infeccioso por germes comuns da flora oral. Iniciar tratamento para TB sem base sólida pode postergar a conduta correta e agravar o quadro.

Alternativa C: CORRETA. Frente à ausência de resposta após 7 dias de antibiótico adequado, a conduta mais apropriada é reavaliar com broncoscopia com lavagem broncoalveolar, que permite identificar patógenos resistentes, agentes fúngicos ou mesmo neoplasia associada, e avaliar a possibilidade de drenagem percutânea ou broncoscópica, especialmente se a cavidade estiver encapsulada ou se houver grande quantidade de conteúdo purulento. Esta é uma conduta padrão em casos de abscesso pulmonar com evolução desfavorável mesmo com tratamento adequado.

Alternativa D: INCORRETA. Aguardar 21 dias para nova TC sem reavaliar previamente o caso diante da ausência de melhora clínica não é seguro. O paciente apresenta sinais clínicos de falha terapêutica, como febre persistente e PCR elevado. A imagem deve ser repetida antes desse prazo, como parte da investigação da causa da falha e para planejamento de drenagem.

Alternativa E: INCORRETA. Aumentar a dose do metronidazol e manter o esquema atual não resolverá a causa da falha terapêutica se houver coleções encapsuladas ou infecções associadas não identificadas. Além disso, não há evidência de que a dose atual esteja inadequada, e insistir no mesmo tratamento sem investigação aprofundada não é conduta aceitável neste contexto.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9ª edição. Elsevier.

Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21ª edição. McGraw Hill.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Diretrizes para Pneumonias – 2018.