Dica do autor: O quadro clínico apresentado é altamente sugestivo de doença renovascular com repercussão hemodinâmica significativa, especialmente pela associação de hipertensão arterial grave e de difícil controle, episódios recorrentes de edema agudo de pulmão “flash”, piora recente da função renal e sopro abdominal audível. Esses achados, em conjunto, apontam para estenose significativa de artéria renal, frequentemente bilateral ou em rim único funcional, com ativação intensa do sistema renina‑angiotensina‑aldosterona, levando a crises hipertensivas abruptas e congestão pulmonar súbita.

Apesar da gravidade do fenótipo clínico, a abordagem inicial deve seguir um raciocínio diagnóstico seguro e escalonado. O Doppler de artérias renais é o método de triagem inicial mais adequado, pois é não invasivo, não utiliza contraste iodado (importante diante da creatinina elevada), permite estimar o grau de estenose por meio de velocidades de pico sistólico e identificar sinais indiretos como padrão parvus et tardus. A partir desse exame, decide‑se por métodos confirmatórios e eventual intervenção. A arteriografia fica reservada para casos com alta probabilidade de intervenção terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. O paciente já apresenta elevação significativa da creatinina em relação ao basal, além de forte suspeita de estenose renal significativa. Iniciar IECA nesse contexto, como primeira conduta, sem investigação prévia, pode precipitar piora da função renal, especialmente se houver estenose bilateral ou rim único funcional.

Alternativa B: INCORRETA. A arteriografia renal é o padrão‑ouro diagnóstico, porém é um exame invasivo, com uso de contraste iodado e risco de nefropatia induzida por contraste. Não deve ser utilizada como exame inicial, e sim após triagem não invasiva, quando há forte indicação terapêutica.

Alternativa C: CORRETA. O Doppler de artérias renais é o exame inicial de escolha para investigação de estenose de artéria renal. É seguro, não invasivo, amplamente disponível e adequado para pacientes com função renal comprometida. Permite identificar estenoses hemodinamicamente significativas e direcionar a necessidade de exames confirmatórios e possível revascularização.

Alternativa D: INCORRETA. A biópsia renal não tem papel na investigação de hipertensão renovascular e não esclarece estenose de artéria renal. Além disso, expõe o paciente a riscos desnecessários.

Alternativa E: INCORRETA. A simples troca de classes anti‑hipertensivas, sem investigação etiológica, não aborda o mecanismo fisiopatológico central do caso. Além disso, não há indicação de evitar IECA de forma definitiva antes da avaliação adequada da doença renovascular.

Resposta correta: Alternativa C