Dica do autor: O manejo da dor em cuidados paliativos segue os princípios da escada analgésica da OMS, com atenção especial ao controle dos efeitos adversos dos opioides e ao uso racional de adjuvantes. Nesse caso, a avaliação integrada da dor, dos sintomas associados e do contexto clínico orienta a conduta terapêutica mais adequada.

• Avaliação do controle álgico atual:
  • A paciente está em uso de tramadol 400 mg/dia — dose máxima do opioide fraco — com EVN = 7, indicando dor intensa não controlada com o esquema atual.
  • Segundo a escada analgésica da OMS, quando o segundo degrau (opioides fracos em dose máxima) não é suficiente para o controle da dor, indica-se a migração para o terceiro degrau — opioides fortes como morfina ou metadona.
  • O contexto de metástases cerebrais também sugere componente de dor neurogênica, que responde melhor à associação de adjuvantes (gabapentina, pregabalina, amitriptilina, duloxetina, corticosteroides) ao opioide forte.
• Manejo dos efeitos adversos dos opioides:
  • Constipação: é o efeito adverso mais persistente dos opioides — ao contrário de náuseas e sedação, não desenvolve tolerância. Deve ser prevenida e tratada com laxantes (polietilenoglicol, bisacodil, lactulose), não sendo contraindicação ao uso de opioides fortes.
  • Náuseas: são comuns no início do uso de opioides e geralmente desenvolvem tolerância em 1 a 2 semanas. Devem ser tratadas com antieméticos — metoclopramida é a primeira linha; a ondansetrona é alternativa, mas não a primeira escolha em náuseas induzidas por opioides. Além disso, a via subcutânea não é a primeira opção quando a via oral está disponível.
  • Sedação: pode ocorrer no início do tratamento com opioides fortes, mas geralmente melhora com a titulação adequada — não contraindica o uso.
• PPS 50% e contexto paliativo:
  • O Palliative Performance Scale (PPS) de 50% indica capacidade funcional reduzida mas com possibilidade de deambulação assistida — paciente ainda com perspectiva de qualidade de vida que justifica otimização do controle sintomático.
  • O cuidado ao cuidador (esposo) também é parte integral dos cuidados paliativos — a preocupação dele deve ser acolhida e ele deve receber orientações e suporte.

Alternativa A: INCORRETA. Os adjuvantes analgésicos — amitriptilina, carbamazepina, gabapentina, duloxetina — têm papel importante no tratamento da dor neurogênica, especialmente em pacientes com metástases cerebrais. Afirmar que não influenciam a qualidade de vida contradiz evidências bem estabelecidas — esses medicamentos reduzem a intensidade da dor neuropática, diminuem a necessidade de opioides e melhoram significativamente a qualidade de vida em cuidados paliativos.

Alternativa B: INCORRETA. As náuseas são muito comuns em pacientes em uso de opioides e em cuidados paliativos avançados. A ondansetrona por via subcutânea não é a primeira linha para náuseas induzidas por opioides — a metoclopramida é preferida por atuar no mecanismo dopaminérgico central envolvido nessa etiologia específica. Além disso, quando a via oral está disponível, ela deve ser preferida à subcutânea.

Alternativa C: CORRETA. A conduta mais adequada é considerar o uso de opioide forte (morfina ou metadona) diante da falha do tramadol em dose máxima com EVN = 7, associado à dipirona (analgésico comum) e a adjuvantes para dor neurogênica, dado o contexto de metástases cerebrais. Os efeitos adversos — constipação e náuseas — devem ser prevenidos e tratados com sintomáticos, não constituindo contraindicação ao avanço na escada analgésica.

Alternativa D: INCORRETA. O uso de opioide forte não está contraindicado pela presença de constipação, náuseas ou risco de sedação — esses efeitos são manejáveis com sintomáticos adequados. Manter o tramadol em dose máxima sem progressão para opioide forte, diante de dor intensa não controlada (EVN = 7), representa submanejo da dor e violação dos princípios do cuidado paliativo de qualidade.

Resposta: Alternativa C