Dica do autor: O manejo do derrame pleural associado à pneumonia pediátrica passa pela avaliação rápida do caráter simples versus complicado. Há três fases clássicas: exsudativa (líquido livre, raras fibrinas), fibrinopurulenta (formação de septos, pus, pH e glicose alterados) e organizadora (cápsula fibrosa, retração pulmonar). Parâmetros bioquímicos do líquido pleural são o pulo do gato para decidir tratamento: presença de pus, pH <7,2 e glicose <60 mg/dL (valores próximo a 40 mg/dL são claramente preocupantes) indicam derrame complicado/empiema – ali, a simples punção diagnóstica não resolve. Radiografia com nível hidroaéreo sugere ar no espaço pleural (hidropneumotórax) ou cavitação comunicando com a pleura, o que aumenta a chance de empyema ou fístula. Nesses casos, a conduta inicial de escolha é drenagem pleural eficaz (toracostomia com dreno fechado), associada a antibioticoterapia empírica direcionada e coleta de cultura do líquido. Em crianças, antes de chegar a cirurgias maiores (decorticação ou eloesser) costuma-se tentar drenagem com tubo e, dependendo da anatomia e da presença de septações, considerar fibrinolíticos intrapleurais ou VATS como segunda opção. Pleuroscopia ou biópsia pleural não são o caminho rotineiro nessa situação aguda pediátrica; são procedimentos mais úteis em suspeita de doença pleural crônica, neoplásica ou tuberculose.

Alternativa A: INCORRETA. A pleuroscopia (toracoscopia diagnóstica) é valiosa para avaliar doença pleural crônica ou suspeita de neoplasia/tuberculose e permitir biópsia sob visão direta. No cenário agudo de empyema pediátrico com pH 7,0 e glicose 40 mg/dL e nível hidroaéreo, a prioridade é evacuar o espaço pleural e controlar infecção. A pleuroscopia não substitui a drenagem imediata e é imprópria como primeira manobra isolada.

Alternativa B: INCORRETA. A toracocentese é útil para diagnóstico e, em derrames livres e pouco volumosos, pode aliviar sintomas. Porém, em derrame complicado/empiema com pH muito baixo e glicose baixa, a toracocentese evacuadora isolada tende a ser insuficiente: o líquido retrabalha, há septações e persistência de infecção. Biópsia pleural tampouco é indicada rotineiramente neste quadro agudo. Ou seja: procedimento pouco agressivo, sim, mas inadequado como única conduta definitiva aqui.

Alternativa C: CORRETA. Toracostomia com drenagem pleural fechada (dreno torácico) é a atitude apropriada como primeira linha frente a empyema/pneumonia complicada em criança, especialmente com pH 7,0, glicose baixa e nível hidroaéreo. Dá escoamento contínuo, permite controle da infecção, coleta para cultura e melhora a expansão pulmonar. Na sequência, faz-se antibioticoterapia adequada; se houver loculações extensas ou falha de drenagem, considera-se fibrinolíticos intrapleurais ou VATS/decorticação conforme evolução.

Alternativa D: INCORRETA. Toracotomia com decorticação é um procedimento invasivo e reservado para casos em fase organizadora, coleção crônica ou fracasso do tratamento por dreno/VATS. Não é a primeira opção em um quadro agudo onde a drenagem fechada ainda pode resolver o problema. Fazer decorticação precoce expõe a criança a cirurgia maior desnecessariamente.

Alternativa E: INCORRETA. A pleurostomia tipo Eloesser é indicada em empyemas crônicos, de difícil resolução, com cavidade persistente e quando outras medidas falharam — é uma cirurgia de resgate. Não é a escolha inicial em criança com empyema agudo e sinais bioquímicos de derrame complicado; primeiro tenta-se dreno fechado ± fibrinolítico ou VATS.

Resposta: Alternativa C