Dica do autor: Suspeita clínica de síndrome de Cushing pede confirmação bioquímica antes de qualquer imagem. O pulo do gato do rastreio é usar um teste simples, sensível e fácil de executar no ambulatório: o teste de supressão com dexametasona à noite (1 mg às 23h, dosagem de cortisol sérico às 8h). Em indivíduos normais a dexametasona suprime o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, reduzindo o cortisol matinal; falta de supressão sugere hiperatividade crônica do eixo. Outras opções válidas para investigação inicial são a cortisolúria de 24 h (útil em casos com suspeita franca ou flutuação diária) e o cortisol salivar noturno (bom para triagem em situações específicas). Já testes como dosagem isolada de ACTH ou imagem de hipófise entram depois que a hiperfuncionalidade adrenal é confirmada, pois podem levar a interpretações erradas se realizados precocemente. Além disso, fatores como uso de estrogênios, depressão, apneia, obesidade e medicamentos que induzem ou inibem o metabolismo hepático da dexametasona podem gerar resultados falso-positivos ou falso-negativos, então é preciso interpretar o exame no contexto clínico e, às vezes, repetir ou combinar testes.

Alternativa A: INCORRETA. A ressonância magnética de hipófise não é exame de triagem. Fazer imagem antes da confirmação bioquímica pode levar a achados incidentais (microadenomas não secretantes) e a falsa sensação de diagnóstico. A RM só deve ser realizada após confirmação laboratorial de hipercortisolismo para localizar uma possível adenoma hipofisário; mesmo assim, pequenos microadenomas podem passar despercebidos e exames funcionais são indispensáveis para caracterizar a doença.

Alternativa B: INCORRETA. A medida da excreção urinária de cortisol livre em 24 horas é um exame diagnóstico válido e bastante usado, principalmente quando há suspeita franca de Cushing ou em quadros com secreção variável. No entanto, para "afastar" a síndrome de Cushing de forma prática e rápida no ambulatório, o teste de supressão noturna com dexametasona é a escolha mais adequada. Além disso, a cortisolúria exige coleta correta (às vezes múltiplas coletas), é influenciada por função renal e possui limitações em doenças concomitantes.

Alternativa C: INCORRETA. O teste com dexametasona em dose alta (por exemplo 8 mg) ou protocolos de 48 horas são usados para diferenciar fontes de ACTH (doença de Cushing pituitária versus ectópica) e não como primeiro exame de triagem para excluir a síndrome. Usar doses altas logo de cara é desnecessário e fora da prática para afastar Cushing em pacientes ambulatoriais; primeiro se confirma hipercortisolismo com teste de baixa dose/overnight ou cortisolúria.

Alternativa D: CORRETA. O teste de supressão noturna com dexametasona (1 mg à noite, cortisol matinal no dia seguinte) é o método mais indicado para triagem inicial e para tentar afastar a síndrome de Cushing em ambulatório. É sensível, simples, barato e amplamente utilizado: a supressão adequada do cortisol matinal exclui, na maioria dos casos, Cushing. É importante estar atento a medicamentos e condições que alterem o metabolismo da dexametasona ou do cortisol, que podem interferir no resultado.

Alternativa E: INCORRETA. A dosagem plasmática matinal de ACTH não é adequada para excluir a síndrome de Cushing. O ACTH só entra na linha de investigação depois que um hipercortisolismo é documentado para distinguir entre doença dependente ou independente de ACTH. Além disso, valores isolados de ACTH podem ser difíceis de interpretar devido à pulsatilidade e instabilidade da amostra.

Resposta: Alternativa D