Dica do autor: A síndrome de Cushing é o quadro clínico resultante da exposição crônica a níveis elevados de cortisol. As causas mais comuns são o adenoma hipofisário secretor de ACTH (doença de Cushing), tumores ectópicos produtores de ACTH e tumores adrenais produtores de cortisol. O pulo do gato no manejo é identificar a causa e tratar a fonte do excesso hormonal: cirurgia é muitas vezes a primeira escolha quando há lesão ressecável (adenoma hipofisário ou adrenal). Quando a cirurgia não é possível, não é curativa ou há necessidade de controle rápido, usamos drogas que inibem a esteroidogênese (como cetoconazol, metyrapona, mitotano, osilodrostat) ou antagonistas dos receptores glicocorticoides (mifepristona). Cetoconazol, antifúngico azólico, inibe várias enzimas do sistema CYP450 envolvidas na síntese de cortisol (por exemplo 17α-hidroxilase e 11β-hidroxilase), reduzindo a produção de cortisol; administra-se em doses divididas, em geral 600–1.200 mg/dia, e deve-se monitorar função hepática e interações medicamentosas. Mitotano tem efeito adrenolítico e é usado sobretudo em carcinoma adrenal ou como terapia crônica em casos selecionados; causa atrofia e destruição das células cortexais e altera o metabolismo dos esteroides. Radioterapia hipofisária continua sendo opção complementar em falha cirúrgica ou quando há contraindicação à ressecção, embora o efeito seja tardio. Após adrenalectomia bilateral, é obrigatória a reposição de glicocorticoides e mineralocorticoides, pois o paciente fica adrenodeficiente e precisa de terapia de substituição vitalícia.

Alternativa A: CORRETA. Cetoconazol realmente inibe várias enzimas da família CYP450 envolvidas na esteroidogênese (incluindo 17α‑hidroxilase e 11β‑hidroxilase), o que reduz a produção de cortisol. A posologia usual para controle do hipercortisolismo varia de 600 a 1.200 mg/dia, dividida em duas ou três tomadas, e essa é uma estratégia reconhecida quando é necessário controle médico do cortisol. Atenção para hepatotoxicidade e muitas interações medicamentosas.

Alternativa B: INCORRETA. Dar baixas doses contínuas de corticoide sintético com o objetivo de inibir produção endógena é uma contradição clínica: corticoides exógenos causam ou mantêm hipercortisolismo, não o tratam. Em algumas situações se usa terapia com glicocorticoides para suprir falha adrenal, mas não como tratamento da síndrome de Cushing por hiperprodução endógena. O objetivo do tratamento é remover/neutralizar a fonte de cortisol ou bloquear sua síntese/efeito, não administrar mais corticoide.

Alternativa C: INCORRETA. A irradiação hipofisária não foi abandonada — continua sendo uma opção complementar em casos de doença de Cushing quando a cirurgia fracassa, há recidiva ou contraindicação à cirurgia, especialmente nos centros com técnicas modernas (radiocirurgia estereotáxica ou radioterapia conformacional). O efeito é lento, levando meses a anos para controle completo, por isso costuma ser usada associada a terapias medicamentosas enquanto o efeito radioterápico não se manifesta.

Alternativa D: INCORRETA. A remoção bilateral das suprarrenais corrige o hipercortisolismo, mas gera insuficiência adrenal absoluta: o paciente passa a necessitar de reposição de glicocorticoide (e geralmente mineralocorticoide) para o resto da vida. A ideia de que depósitos teciduais de cortisol seriam suficientes para dispensar reposição é equivocada e perigosa — a ausência de reposição pode levar a insuficiência adrenal adrenal aguda e morte.

Alternativa E: INCORRETA. Mitotano de fato destrói células adrenocorticais e tem efeito adrenolítico, sendo usado especialmente no carcinoma adrenal; também inibe a esteroidogênese e altera o metabolismo dos esteroides. No entanto, a descrição apresentada na alternativa (ativar enzimas responsáveis pela clivagem de cadeias laterais de 11‑beta‑hidroxilase e do colesterol) está errada na forma como explica o mecanismo — mitotano não age simplesmente “ativando” essas enzimas; seu efeito é citotóxico e metabólico sobre o córtex adrenal, com mecanismo complexo.

Resposta: Alternativa A