Dica do autor: Em idosos, síncope de esforço ou pós-esforço deve sempre acender a luz vermelha para estenose aórtica degenerativa. O pulo do gato é entender que a estenose aórtica causa uma obstrução fixa ao débito ventricular esquerdo: durante esforço, não há aumento adequado do débito para suprir a demanda cerebral e coronariana, gerando síncope e angina. Ao exame, o sopro típico é sistólico ejetivo em foco aórtico, em crescendo-decrescendo, de timbre áspero, frequentemente irradiando para carótidas; graus 3+/4 sugerem doença significativa, principalmente em paciente idoso com hipertensão e taquicardia de repouso. Bater o olho e saber: síncope + sopro sistólico em foco aórtico = estenose aórtica até prova em contrário.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência aórtica causa sopro diastólico em decrescendo, melhor audível no foco aórtico/paraesternal esquerdo, com sinais como pulso saltatório e pressão de pulso aumentada (diferença PAS-PAD larga). Não explica síncope por obstrução fixa nem o caráter sistólico do sopro descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência mitral produz sopro holossistólico, de timbre “assobio” ou “aplastado”, mais audível no ápice e irradiando para axila. Pode causar dispneia por congestão, mas não bate com foco aórtico nem com o quadro clássico de síncope por esforço.

Alternativa C: INCORRETA. Estenose tricúspide gera sopro sistólico na borda esternal esquerda baixa e costuma aumentar com inspiração (sinal de Rivero-Carvallo); está associada a sinais de congestão sistêmica (ingurgitamento jugular, hepatomegalia). Não combina com sopro em foco aórtico nem com síncope típica de estenose aórtica.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência pulmonar, quando presente, produz sopro diastólico decrescente (regurgitação pulmonar) ou sopro holossistólico se houver outra lesão; costuma estar relacionada a hipertensão pulmonar e sinais clínicos pulmonares. Não explica sopro sistólico em foco aórtico nem o quadro de síncope por redução do débito sistólico.

Alternativa E: CORRETA. Estenose aórtica é a melhor explicação: paciente idoso, síncope (clássica na tríade dor/dispneia/síncope), sopro sistólico em foco aórtico 3+/4 de caráter ejetivo, e sinais compatíveis com redução do débito. A doença degenerativa da válvula aórtica é muito prevalente nessa faixa etária e costuma cursar exatamente com esse quadro clínico.

Resposta: Alternativa E