Dica do autor: Derrame pleural em paciente com câncer prévio tem sempre que acender a luz amarela: a causa mais suspeita é a malignidade pleural (metástase ou carcinomatose). O pulo do gato no diagnóstico inicial é a toracocentese com análise bioquímica, citológica e microbiológica do líquido. A maioria dos derrames malignos apresenta padrão exsudativo segundo os critérios de Light (proteína pleural/serum >0,5; LDH pleural/serum >0,6; ou LDH pleural >2/3 do limite superior da normalidade sérica). A citologia do líquido tem sensibilidade moderada: cerca de 50–70% na primeira punção, melhorando com punções repetidas — o rendimento cumulativo pode chegar próximo a 70–80% após amostras adicionais, dependendo do tipo histológico (adenocarcinomas dão mais positivo; mesotelioma, menos). Quando a citologia é negativa e a suspeita continua alta, faz-se punção cega, biópsia pleural por agulha ou, preferencialmente, pleuroscopia (toracoscopia) para obter tecido e fechar o diagnóstico. Além disso, nem todo derrame em paciente com câncer é por malignidade: causas como insuficiência cardíaca, hepatopatias, tromboembolismo pulmonar, atelectasia e pneumonia pós-obstrutiva estão na lista de diferenciais e devem ser consideradas conforme quadro clínico e exames complementares.

Alternativa A: CORRETA. A afirmação I está correta. A citologia do líquido pleural tem sensibilidade limitada na primeira toracocentese (em torno de 50–70%), mas o rendimento aumenta com amostras repetidas; a sensibilidade cumulativa pode aproximar‑se de 70–80% após toracocenteses sucessivas, variando com o tipo histológico do tumor. Por isso, quando há forte suspeita clínica, repetir a punção ou avançar para biópsia/pleuroscopia é a conduta certa.

Alternativa B: INCORRETA. A assertiva II é falsa. Atelectasia, pneumonia pós‑obstrutiva e tromboembolismo pulmonar são sim diagnósticos diferenciais importantes em pacientes oncológicos com derrame pleural. Por exemplo, tromboembolismo pode causar pequeno derrame pleural exsudativo, pneumonia pós‑obstrutiva pode levar a derrame parapneumônico e atelectasia pode coexistir com ou predispor a acúmulo de líquido. Ignorar essas causas seria um erro clínico.

Alternativa C: INCORRETA. A combinação I e III é incorreta porque a assertiva III está errada. O mais comum em derrame pleural secundário a malignidade é o padrão exsudativo pelos critérios de Light, não transudativo. Transudatos em pacientes com câncer podem ocorrer (por insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia etc.), mas não são o padrão na carcinomatose pleural.

Alternativa D: INCORRETA. A associação II e III é falsa: II está equivocada (esses diagnósticos diferenciais devem ser considerados) e III também está equivocada (derrames malignos geralmente são exsudativos). Portanto essa opção não se sustenta.

Resposta: Alternativa A