Dica do autor: O pulo do gato nessa questão é entender o raciocínio por provocação hormonal: a prova da progesterona (desafio com progestágeno) é usada para diferenciar amenorreias por falta de estrogênio das causadas por anovulação com estrogênio presente. Se, após administrar progesterona por alguns dias e suspender, ocorre sangramento de privação, isso significa que havia estimulação estrogênica suficiente para proliferar o endométrio e que a via de saída (útero/canal cervical/vagina) está permissiva — ou seja, o endométrio responde. Portanto, a causa não é insuficiência estrogênica (hipogonadismo hipogonadotrófico, falência ovariana precoce, menopausa) nem, em regra, obstrução completa do trato genital. O cenário clínico típico é a anovulação crônica: ciclos irregulares, atrasos menstruais e, na prova da progesterona, sangramento de privação. Em termos práticos, pense: prova positiva = estrogênio presente + endométrio funcional → anovulação. Prova negativa = pouca ou nenhuma ação estrogênica ou problema local → investigar falência ovárica, disfunção hipotálamo-hipofisária ou alterações uterinas/obstrutivas.

Alternativa A: INCORRETA. Amenorreia consequente a alterações do útero ou vias de drenagem (por exemplo, sinéquias, agenesia mulleriana completa) costuma impedir o sangramento de saída, mesmo se houver endométrio estimulado. Na prova da progesterona, em obstrução verdadeira, a paciente geralmente não apresenta sangramento perceptível externamente; às vezes pode haver dor por acúmulo, mas não a menstruação normal. Como a paciente menstruou após o teste, a via de saída e o endométrio estão funcionais — descarte alteração exclusiva do útero/vias de drenagem como causa primária.

Alternativa B: INCORRETA. Amenorreia de causa ovariana por falência ovariana precoce (menopausa precoce) manifesta-se por queda dos estrógenos e níveis altos de gonadotrofinas; na prova da progesterona, não há sangramento de privação porque o endométrio não foi suficientemente estimulado por estrogênio. Aqui ocorreu sangramento, o que afasta a falência ovariana como explicação principal.

Alternativa C: INCORRETA. Alterações hipofisárias que causam amenorreia (ex.: hiperprolactinemia significativa, tumor hipofisário secretor) levam a inibição da GnRH e redução do estímulo ovariano, com consequente baixa esteroidogênese; o endométrio confirma isso e a prova da progesterona tende a ser negativa (sem sangramento). Portanto, como houve sangramento, a hipótese hipofisária isolada é improvável sem outros sinais sugestivos (galactorreia, alterações visuais, alterações hormonais compatíveis).

Alternativa D: INCORRETA. Na amenorreia hipotalâmica (causas como perda de peso intensa, stress, exercício excessivo), há baixo eixo GnRH–LH/FSH e queda do estrogênio; novamente, a prova da progesterona costuma ser negativa. Além disso, o histórico costuma trazer fatores precipitantes. A presença de sangramento após o teste torna essa hipótese menos compatível.

Alternativa E: CORRETA. Amenorreia por anovulação crônica é a explicação clássica quando a paciente tem ciclos irregulares, história de amenorreia prolongada e responde ao desafio com progesterona, apresentando sangramento de privação. Nesses casos há estrógeno suficiente para proliferar o endométrio, mas não ocorre ovulação periódica — as causas mais comuns incluem síndrome dos ovários policísticos, anovulação anovular funcional e outras disfunções ovulatórias. O passo seguinte na prática é investigar alterações metabólicas/endócrinas (glicemia, insulina, perfil lipídico, testosterona livre quando indicado), além de orientar manejo conforme etiologia (reposição cíclica, indução de ovulação se desejos reprodutivos, tratamento das comorbidades).

Resposta: Alternativa E