Dica do autor: Encefalite herpética é o grande mimetizador quando o assunto é alteração aguda do nível de consciência com crise convulsiva e distúrbio de comportamento. Na prática, o pulo do gato é reconhecer o padrão clínico-radiológico-líquórico: início subagudo a agudo com febre, alteração do comportamento/psiquismo (agitação, agressividade, confusão), crise convulsiva de início recente e déficit focal quando o processo envolve o lobo temporal/insular. A lesão tende a ser hemorrágica por necrose tumefativa do parênquima, o que explica hemorragia discreta no exame de neuroimagem e presença de hemácias no líquor. O líquor costuma mostrar pleocitose predominantemente linfocitária, proteínorraquia moderada e glicorraquia preservada ou pouco alterada. Na suspeita, não dá pra esperar: PCR para HSV no líquor confirma o diagnóstico, mas o tratamento com aciclovir endovenoso deve ser iniciado de imediato, pois reduz mortalidade e sequelas. Fique ligado: outros diagnósticos podem cursar com febre e pleocitose, mas a combinação de sinais clínicos (alteração comportamental+crises+défice focal), imagem frontotemporal com componente hemorrágico e líquor com linfócitos e hemácias é muito característico de meningoencefalite por herpes simplex.

Alternativa A: INCORRETA. Neuro-Behçet pode causar envolvimento do sistema nervoso central com quadro subagudo de cefaleia, alterações de comportamento e déficits neurológicos; o líquor geralmente mostra pleocitose (mista ou linfocitária) e proteinorraquia. Porém, o contexto clínico costuma incluir sinais mucocutâneos (úlceras orais/genitais), uveíte e um curso mais crônico/recorrente. A topografia clássica é mais frequentemente diencefálica/tronco encefálico do que hemorragia temporal focal. Assim, o conjunto clínico-radiológico descrito (edema frontotemporal com foco hemorrágico e líquor com hemácias) não encaixa bem com Neuro-Behçet.

Alternativa B: INCORRETA. Meningite tuberculosa costuma ser subaguda, com evolução em semanas, quadro sistêmico mais prolongado e imagem típica de meningite basilar, hidrocefalia e infartos isquêmicos. No líquor espera-se grande proteinorraquia, glicorraquia baixa e pleocitose linfocítica; entretanto, a presença maciça de hemácias e um padrão de envolvimento frontotemporal hemorrágico não é característico. Além disso, a apresentação com crise convulsiva abrupta e hemiparesia com hemorragia parenquimatosa é muito mais sugestiva de etiologia viral, especialmente herpes, do que de tuberculose.

Alternativa C: INCORRETA. Ruptura de aneurisma da artéria comunicante anterior costuma provocar hemorragia subaracnóidea de início súbito e cefaleia em trovoada, seguida por alteração do nível de consciência e rigidez de nuca. No líquor haveria grande quantidade de hemácias e xantocromia, mas a pleocitose linfocitária discreta, a febre prévia de dias, as alterações comportamentais progressivas e o foco frontotemporal hemorrágico com imagens de edema parenquimatoso não são típicos. Além disso, a TC de hemorragia subaracnóidea costuma mostrar sangue nas cisternas basais e sulcos, não um edema temporo-frontal focal com pequena hemorragia intraparenquimatosa.

Alternativa D: CORRETA. Meningoencefalite herpética (HSV) explica perfeitamente o quadro: evolução aguda com febre, transtorno de comportamento, crise convulsiva nova em adulto, déficit focal e imagem de edema frontotemporal com pequena hemorragia. O líquor com pleocitose linfocitária, protéinorraquia moderada, glicorraquia preservada e presença de hemácias é clássico quando há necrose hemorrágica temporal. Portanto, esse é o diagnóstico mais provável. Lembre-se: PCR para HSV no líquor confirma; iniciar aciclovir endovenoso sem demora.

Alternativa E: INCORRETA. Listeria monocytogenes pode causar meningite ou meningoencefalite, especialmente em neonatos, idosos, gestantes ou imunossuprimidos, e pode cursar com convulsões. Porém, o padrão típico é de líquido com neutrofilia na fase inicial ou mistura celular, glicorraquia frequentemente diminuída e ausência do padrão característico de necrose hemorrágica temporal. Além disso, falta na história fatores de risco para listeriose e a imagem focal frontotemporal com hemorragia é muito mais compatível com herpes.

Resposta: Alternativa D