Dica do autor: Quando se fala em quadro agudo com alteração do estado mental (desorientação, sonolência) associado a febre, sempre devemos pensar em encefalite viral até prova em contrário — o pulo do gato é reconhecer que tempo é cérebro: o tratamento específico não espera confirmação laboratorial. Herpes simplex é a causa tratável mais importante de encefalite esporádica em adultos e tem alta morbimortalidade se o antivírico não for iniciado precocemente. A TC de crânio pode estar normal nas fases iniciais e a rigidez de nuca pode faltar; por isso, a ausência desses achados não afasta a suspeita. O exame diagnóstico mais útil é a punção lombar com PCR para HSV no líquor, mas não se deve postergar o início do aciclovir por conta da espera por exames ou por neuroimagem, exceto quando há sinais claros de risco de herniação (papiledema, déficit focal progressivo, rebaixamento do nível de consciência marcante) — nesses casos faz-se TC antes da punção. A ressonância magnética e o EEG ajudam no complemento diagnóstico e no prognóstico, mas não são justificativa para adiar terapia empírica.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir RM de crânio pode ser útil para localizar alterações temporais típicas da encefalite por HSV, mas não deve preceder ou atrasar o início do tratamento em paciente com suspeita clínica. A RM pode e deve ser realizada quando disponível, porém depois de iniciado o aciclovir e ao mesmo tempo que se programa a punção lombar, não como conduta isolada inicial que substitua a terapia imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Orientar retorno a residência é perigoso — alteração do nível de consciência e desorientação indicam comprometimento neurológico agudo. Mesmo sem rigidez de nuca e com TC normal, o quadro não é benigno até excluir encefalite; alta sem investigação e tratamento expõe o paciente a risco de piora rápida e sequelas graves.

Alternativa C: INCORRETA. Esperar resultados de exames gerais antes de decidir é uma armadilha clínica. Em suspeita de encefalite por HSV, a conduta é iniciar aciclovir empiricamente o quanto antes; a confirmação (PCR no líquor, achados MRI/EEG) vem depois. A janela terapêutica é estreita: atrasos aumentam mortalidade e sequelas.

Alternativa D: INCORRETA. Internar e apenas observar também é insuficiente. Observação passiva sem antivírus é arriscada; a evolução pode ser fulminante. O correto é internar e iniciar investigação e tratamento específicos (aciclovir IV e PL para análise de líquor), com monitorização e suporte.

Alternativa E: CORRETA. Iniciar aciclovir empiricamente e realizar punção lombar imediatamente é a conduta adequada. O esquema usual é aciclovir IV (ex.: 10 mg/kg a cada 8 h, ajustado para função renal) até confirmação/eliminação da hipótese; enquanto isso, coletar líquor para cultura, células, glicorraquia, proteinorraquia e PCR para HSV. Se houver contraindicação imediata para PL (sinais de hipertensão intracraniana, déficit focal novo, papiledema), faz-se TC ou RM antes da PL, mas não se atrasa o início do aciclovir. A ressonância e o EEG ficam para complementar e orientar prognóstico. No fim das contas, não deixe o paciente sem antivírus por esperar exames.

Resposta: Alternativa E