Dica do autor: O pulo do gato para quem avalia amenorreia é separar causas que impedem a formação/estrutura do trato reprodutor das que alteram o eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Amenorreia secundária implica que a paciente já menstruou em algum momento — logo há funcionamento prévio do eixo e anatomia interna compatível com menstruação. Do lado funcional, temos anovulação por disfunção ovariana (falência ovariana prematura), por desregulação do eixo (hiperprolactinemia) ou por síndromes anovulatórias crônicas (SOP), todas capazes de causar perda de ciclos após menarca com caracteres sexuais preservados. Já a agenesia mülleriana é uma malformação congênita do desenvolvimento do ducto mülleriano que resulta em ausência do útero e por vezes do terço superior da vagina, tipicamente manifestando-se como amenorreia primária em adolescentes com caracteres sexuais normais. Portanto, bater o olho: amenorreia secundária com desenvolvimento sexual adequado fala a favor de causas funcionais/endócrinas, não de ausência congênita do útero.

Alternativa A: CORRETA. A agenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) causa normalmente amenorreia primária — a paciente nunca menstruou porque não há útero funcional — embora apresente genitália externa feminina e caracteres sexuais secundários normais. No quadro apresentado, a queixa é de amenorreia secundária, ou seja, houve menstruação antes; por isso essa hipótese não é compatível com o caso.

Alternativa B: INCORRETA. A falência ovariana prematura pode sim apresentar-se como amenorreia secundária em jovens que tiveram desenvolvimento puberal normal e ciclos menstruais regulares inicialmente. O mecanismo envolve esgotamento folicular ou disfunção ovariana com aumento de FSH e redução de estradiol. Clinicamente, é compatível com amenorreia após menarca, então é uma hipótese válida no caso.

Alternativa C: INCORRETA. A hiperprolactinemia causa inibição da liberação de GnRH e, por consequência, anovulação e amenorreia/oligomenorreia. As pacientes frequentemente mantêm caracteres sexuais secundários já desenvolvidos; às vezes há galactorreia. É uma causa clássica de amenorreia secundária, portanto compatível com o quadro.

Alternativa D: INCORRETA. A síndrome dos ovários policísticos provoca anovulação crônica e é uma das causas mais comuns de oligomenorreia/amenorreia secundária em mulheres em idade reprodutiva. As características sexuais costumam estar preservadas; há sinais variáveis de hiperandrogenismo. Logo, é compatível com amenorreia que surge após a menarca.

Resposta: Alternativa A