Dica do autor: Hiperglicemia isolada no consultório não significa, automaticamente, uma emergência. O pulo do gato é diferenciar hiperglicemia aguda com descompensação metabólica (cetoacidose diabética — CAD — ou estado hiperglicêmico hiperosmolar — EHH) de uma elevação marcada da glicemia sem sinais de gravidade. CAD costuma vir com cetonemia positiva, acidose e sintomas (náuseas, vômitos, dor abdominal, respiração de Kussmaul, alteração do nível de consciência). EHH tem glicemias muito altas, alterações do estado mental e importante desidratação. No seu caso há glicemia capilar elevada (420 mg/dL) e hemoglobina glicada alterada (8,4%), mas paciente assintomática, hidratada e sem cetonemia — sinal que não há descompensação aguda imediata. O manejo inicial é intensificar o controle: reforço das medidas não farmacológicas, revisão e ajuste da terapêutica (levando em conta função renal e risco de hipoglicemia), orientação para autocontrole domiciliar e monitorização mais próxima. Em idosos com insuficiência renal relativa, evite sulfonilureias de longa duração (ex.: glibenclamida) por risco de hipoglicemia; reavalie metformina conforme TFG; considere terapias alternativas (incretínicos, inibidores de DPP‑4, ou início de insulina basal se difícil controle) e agendamento de seguimento em curto prazo para reavaliação e ajustes.

Alternativa A: INCORRETA. Administrar uma dose de insulina NPH rotineiramente no Centro de Saúde, apenas por conta do valor pontual, não é a conduta adequada. Insulinizar de forma isolada pode expor a paciente a hipoglicemias, especialmente porque a NPH tem pico e perfil que podem não proteger fora do ambiente de monitorização. Insulina imediata é indicada quando há descompensação metabólica (CAD/EHH), cetonemia, sintomas severos ou impossibilidade de controle ambulatorial; se optar por insulinização inicial no ambulatório, prefira esquema basal com orientação e plano de seguimento bem definido, não uma aplicação única de NPH “preventiva”.

Alternativa B: CORRETA. Reforçar dieta e atividade física, ajustar medicação oral com seguimento semanal é a abordagem mais razoável: a paciente está assintomática, sem cetonemia e bem hidratada, então não há urgência médica. Ajustes práticos incluem: suspender glibenclamida por risco de hipoglicemia em insuficiência renal, revisar dose de metformina conforme TFG (reduzir ou interromper se TFG muito baixa), considerar troca/adição de agentes mais seguros (por exemplo, inibidor de DPP‑4 ou iniciar insulina basal se o controle ambulatorial falhar) e monitorização capilar seriada até estabilização. Além disso, revisar adesão, tecnificação do seguimento e educação é crucial. No fim das contas, intensificação dirigida e monitorização próxima evitam internações desnecessárias e reduzem risco de complicações crônicas.

Alternativa C: INCORRETA. Tranquilizar a paciente dizendo que é uma variação habitual é negligência. Uma glicemia de 420 mg/dL não é banal: aumenta risco de descompensações, complicações crônicas e exige intervenção — pelo menos revisão terapêutica e monitoramento mais frequente. Ignorar esse achado pode atrasar medidas que previnem lesões vasculares e agudizações.

Alternativa D: INCORRETA. Transferir para urgência sob a justificativa de estado hiperosmolar também não é indicado neste contexto. O EHH costuma apresentar glicemias muito mais elevadas (frequentemente >600 mg/dL), desidratação marcada e alteração do nível de consciência; aqui a paciente está hidratada, sem alteração neurológica e sem cetonemia. Claro que se surgirem sinais de desidratação, confusão, hipotensão ou piora clínica, a transferência e tratamento hospitalar imediato serão obrigatórios.

Resposta: Alternativa B