Dica do autor: O eixo da questão é entender o comportamento farmacocinético da insulina NPH e interpretar o padrão glicêmico da paciente. NPH é uma insulina intermediária: tem início de ação em 1–2 horas, pico aproximado entre 6–10 horas e duração em torno de 12–18 horas. Quando aplicada só pela manhã, sua ação de pico ocorre mais para o meio do dia e a proteção ao longo da madrugada pode ser insuficiente, deixando a paciente com glicemia de jejum elevada. O cenário mostrado — glicemia muito alta às 7h e valores aceitáveis durante o dia (11h, 16h e 20h) — sugere falta de cobertura noturna/basal, e não hiperglicemia pós-prandial do jantar. O pulo do gato aqui é pensar em redistribuir a insulina intermediária para cobrir a janela noturna: adicionar uma dose de NPH antes do jantar (ou fracionar a NPH em duas aplicações: manhã + jantar) tende a corrigir a hiperglicemia matinal. Outras opções (aumentar dose matinal, trocar horário sem fracionamento, ou inserir insulina regular) atuam em janelas diferentes do dia e podem causar hipoglicemia ou não corrigir o pico matinal. Sempre que mexer em esquema de insulina, confirme com autocontroles noturnos e de jejum para ajustar com segurança.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose matinal de NPH iria intensificar a ação durante o dia e no período pós‑prandial do café, potencialmente reduziria a glicemia às 11h, mas não resolve a falta de cobertura noturna: o pico matinal alto (às 7h) ocorre quando a insulina aplicada pela manhã já não está atuando de forma adequada. Além disso, aumentar a dose matinal sem necessidade pode elevar o risco de hipoglicemia no final da manhã/tarde.

Alternativa B: INCORRETA. Adicionar insulina regular à NPH (sem especificar horário) costuma ser usado para controlar glicemias pós‑prandiais (regular é de ação curta, pico em 2–4 h). No caso, as glicemias pós‑almoço e pós‑jantar estão aceitáveis; o problema é a hiperglicemia matinal. Colocar regular sem objetivo claro não corrige o déficit de cobertura noturna que explica o valor de 238 mg/dl às 7h.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar a dose de manhã para a noite (administrar toda a dose matinal às 21h) pode até melhorar a glicemia de jejum, mas deixaria a paciente praticamente sem insulina basal durante o dia, com alto risco de hiperglicemia pós‑café da manhã e no período vespertino. A estratégia correta, quando se quer cobertura noturna com NPH, é fracionar (manhã + jantar) e não simplesmente transferir toda a dose para a noite.

Alternativa D: INCORRETA. Adicionar insulina regular antes do jantar busca reduzir a hiperglicemia pós‑jantar. Aqui a glicemia às 20h já está em 125 mg/dl, ou seja, não há indicação de insulina rápida ao jantar. Além disso, regular administrada à noite não corrige adequadamente a hiperglicemia do jejum matinal, que exige cobertura basal durante a madrugada.

Alternativa E: CORRETA. Adicionar NPH antes do jantar (fracionar a insulina intermediária: manhã + jantar) fornece cobertura durante a noite e o período pré‑matinal, corrigindo a hiperglicemia observada às 7h. Essa é a conduta que melhor se alinha ao padrão das glicemias apresentadas — altas ao despertar e normais ao longo do dia — e ao perfil de ação da NPH. Após a mudança, é prudente monitorar glicemias noturnas e de jejum nas primeiras noites para ajustar a dose e evitar hipoglicemia.

Resposta: Alternativa E