Dica do autor: As bulhas cardíacas correspondem ao fechamento das valvas atrioventriculares (B1) e semilunares (B2). A intensidade de uma bulha depende basicamente de três pontos: 1) mobilidade e posição das cúspides valvares no momento do fechamento (quanto mais separadas e móveis, mais forte o clique de fechamento); 2) velocidade de contração ventricular e gradiente de fechamento; 3) fatores hemodinâmicos sistêmicos (débitos altos aumentam ruídos). B1 é influenciada pela mobilidade mitral, intervalo PR (sincronização da contração atrial e ventricular) e estado hemodinâmico. B2 tem duas componentes audíveis, A2 (aórtica) e P2 (pulmonar); o sítio de melhor ausculta costuma ser o foco aórtico para A2 e foco pulmonar para P2, e deslocamentos ou aumento da pressão pulmonar podem tornar P2 mais audível até em locais atípicos (incluindo o ápice). Em termos práticos: calcificação e reduzida mobilidade valvar tendem a atenuar a bulha (hipofonese), enquanto estados hipercinéticos, estenoses moderadas ou intervalos PR curtos podem deixar bulhas mais exuberantes. Fique ligado: em questões do tipo EXCETO, o pulo do gato é identificar a afirmação que contraria a fisiologia descrita acima.

Alternativa A: CORRETA. A afirmação está errada e, por isso, é a alternativa certa para a pergunta do tipo EXCETO. A calcificação extensa das valvas mitral e aórtica reduz a mobilidade das cúspides; isso, em geral, leva à diminuição da intensidade das bulhas correspondentes (hipofonese de B1 e de A2), não à hiperfonese. Ou seja: valva rígida fecha de forma menos vibratória, produzindo bulha mais apagada. Há situações em que estenose inicial pode ter B1 mais aparente, mas a calcificação significativa costuma provocar bulha enfraquecida.

Alternativa B: INCORRETA. A frase é verdadeira do ponto de vista fisiológico — portanto não é a opção EXCETO. Hiperfonese de B1 realmente ocorre em estados hipercinéticos (como exercício, febre, anemia) por aumento da velocidade de aproximação das cúspides e maior força de fechamento; ritmos com PR curto tendem a deixar a cúspide mitral em posição mais separada ao início da sístole, aumentando a bulha; e na estenose mitral (especialmente nas fases iniciais, quando as cúspides ainda têm mobilidade) a B1 costuma estar acentuada. Logo, a alternativa descreve fenômenos corretos.

Alternativa C: INCORRETA. Também é verdadeira — por isso não é a escolha EXCETO. Na fibrilação atrial a perda da contração atrial e a variabilidade dos intervalos R tornam a intensidade de B1 variável a cada batimento. No bloqueio cardíaco completo a dissociação átrio-ventricular produz variações na relação tempo entre a sístole ventricular e o fechamento valvar, levando igualmente a variabilidade da intensidade de B1. Ou seja: a intensidade é, de fato, variável nessas arritmias.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação é verdadeira — logo não é o EXCETO. O desdobramento de B2 auscultado no ápice chama a atenção porque, normalmente, em região apical a componente A2 predomina; se P2 passa a ser facilmente auscultável no ápice, isso indica que P2 está aumentado em intensidade (hiperfonese de P2), fenômeno que pode ocorrer em hipertensão pulmonar ou quando a pressão/fluxo pulmonar está elevado. Portanto, ouvir o desdobramento no ápice costuma refletir A2 e P2 mais equilibrados por hiperfonese de P2.

Resposta: Alternativa A