Dica do autor: A disfunção diastólica do ventrículo esquerdo traduz-se por diminuição da complacência e/ou relaxamento ventricular, resultando em elevação da pressão diastólica final do VE para qualquer dado volume. O pulo do gato clínico está em entender que, quando o ventrículo está "rígido", a fase final do enchimento ventricular passa a depender muito mais da contração atrial — é aí que surge o chamado B4 (S4): um som de baixa frequência, pré-sistólico, ocorrendo imediatamente antes de B1, associado à contração atrial contra um ventrículo pouco complacente. Já o B3 (S3) é um galope de início da diástole, relacionado a enchimento ventricular rápido com sobrecarga de volume ou insuficiência sistólica; não é o clássico marcador de disfunção diastólica isolada. Desdobramentos anormais de B2 e a intensidade de P2 têm outras explicações fisiopatológicas: desdobramento paradoxal de B2 reflete atraso na ejeção/fechamento aórtico (LBBB, estenose aórtica grave) e hiperfonese de P2 costuma indicar hipertensão pulmonar. Em resumo: B4 = atrial kick contra ventrículo rígido = disfunção diastólica.

Alternativa A: CORRETA. O B4 (S4) é exatamente o som que está ligado à disfunção diastólica. Fisiologicamente surge pela contração atrial late-diastólica forçando sangue contra um ventrículo de baixa complacência, produzindo um som de baixa frequência logo antes de B1. É típico em hipertrofia ventricular esquerda, hipertensão crônica, isquemia e miocardiopatias restritivas; atenção: some na fibrilação atrial justamente porque depende da contração atrial.

Alternativa B: INCORRETA. O B3 (S3) é um galope protodiastólico, associado a enchimento rápido do ventrículo e geralmente a sobrecarga de volume ou disfunção sistólica (insuficiência cardíaca dilatada, regurgitação valvar, estados de débito alto). Embora remeta a elevadas pressões de enchimento, não é o sinal clássico de ventrículo rígido e sim de excesso de volume ou perda da capacidade de contenção sistólica.

Alternativa C: INCORRETA. O desdobramento paradoxal de B2 decorre de atraso no fechamento da valva aórtica (por exemplo, bloqueio de ramo esquerdo ou estenose aórtica severa), invertendo a sequência normal dos componentes de B2 na inspiração/expiração. Trata-se de um fenômeno de sincronismo e ejeção sistólica, não de complacência diastólica.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperfonese de P2 significa um componente pulmonar de B2 acentuado, típico de hipertensão arterial pulmonar ou aumento da pressão na circulação pulmonar. Pode ser útil para cardiologia direita, mas não é marcador de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo.

Resposta: Alternativa A