Dica do autor: Ao avaliar síncope, o pulo do gato é distinguir síncope cardíaca (muito perigosa) de síncope neurocardiogênica ou outras causas não cardiológicas. Sinais que “batem o olho”: síncope durante esforço, história familiar de morte súbita em idade jovem, sopro sistólico de ejeção que aumenta com a manobra de Valsalva e presença de B4 sugerem hipertrofia ventricular e possibilidade de miocardiopatia hipertrófica com obstrução dinâmica do trato de saída. Nesses cenários, o exame que esclarece anatomia, espessamento septal, presença de movimento sistólico anterior da valva mitral e gradientes intraventriculares é o ecocardiograma transtorácico — ele confirma ou afasta miocardiopatia hipertrófica, quantifica obstrução e orienta condutas que podem salvar vidas (monitorização, risco de cardiodesfibrilador implantável, etc.). Tilt test, avaliação tireoidiana ou doppler de carótidas podem ter papel em quadros típicos de síncope vasovagal, arritmias por disfunção autonômica ou causas vasculogênicas, mas perdem valor diante de sinais objetivos de doença estrutural cardiaca. Fique ligado: exame físico maneiro (o sopro que aumenta na Valsalva) é uma pista valiosa — muitas vezes o ecocardiograma é o próximo passo óbvio.

Alternativa A: INCORRETA. Dosagem de TSH e T4 livre avalia distúrbios endócrinos que podem causar palpitações, taquiarritmias ou síncope em casos raros (hipertireoidismo), mas não é o exame mais apropriado quando há elementos clínicos fortes de cardiopatia estrutural (sopro dinâmico ao Valsalva, síncope ao esforço, história familiar de morte súbita). Ou seja: pode ser útil em investigação ampla, mas não é o teste que vai elucidar a causa provável nesse contexto.

Alternativa B: INCORRETA. O tilt test é indicado quando se suspeita síncope neurocardiogênica/vasovagal sem sinais claros de doença cardíaca estrutural ou arritmia. No paciente em questão, a síncope ocorreu ao esforço, há história familiar sugestiva de morte súbita e sinais ao exame que apontam para obstrução dinâmica do trato de saída — situações em que o tilt test é de baixo valor e pode atrasar diagnóstico cardiológico potencialmente grave.

Alternativa C: INCORRETA. Eco Doppler de carótidas e vertebrais serve para investigar estenose carotídea ou causas isquêmicas/cerebrovasculares de queda ou síncope por comprometimento de fluxo cerebral. Esse raciocínio é pouco provável aqui: síncope ao exercício com sopro que muda com Valsalva e forte história familiar favorecem etiologia cardíaca (miocardiopatia/obstrução), não doença carotídea. Portanto não é o exame mais apropriado neste caso.

Alternativa D: CORRETA. Ecocardiograma transtorácico é o exame de escolha para investigar suspeita de miocardiopatia hipertrófica/obstrução do trato de saída e outras cardiopatias estruturais que causam síncope ao esforço. Ele permite avaliar espessamento septal, função ventricular, presença de SAM da valva mitral, gradientes dinâmicos (especialmente se associado a manobras ou ecocardiograma de esforço) e outros achados que explicam síncope e risco de morte súbita. No fim das contas, é o exame que vai elucidar o diagnóstico mais provável e guiar conduta.

Resposta: Alternativa D